病例丨deWinter综合征

病例丨deWinter综合征deWinter综合征是新近提出的概念，其心电图胸前导联ST段不抬高，而呈上斜型压低，不易引起医护人员重视。实际上，deWinter综合征提示左前降支（LAD）急性闭塞，需行再灌注治疗。近期，《美国医学会杂志•内科学》（JAMAInternalMedicine）发表了一则deWinter综合征病例，一起来看看吧。一.deWinter综合征：病例分析病例概况男性，60多岁，无心血管疾病史，因胸痛持续1小时而前来急诊就诊。患者否认任何感染性症状、心悸、呼吸困难、咯血。检查患者到达急诊室后血压132/84mmHg;脉搏不规律，平均90次/分；呼吸18次/分；血氧饱和度96%。血液动力学稳定，查体也没有明显异常。抽血化验结果和全血细胞计数在正常范围内，高敏肌钙蛋白I结果正常。心电图心电图如图1所示。I3VI心电图如图1所示。I3VI图1.急诊初始心电图。心电图分析这张心电图说明什么？下一步医生应该采取哪些措施？初始心电图结果表明以下几点：（1）窦性心律，心率95次/分；（2）ST段上斜型压低；（3）1、V2~V6导联T波高尖对称，AVR导联ST段抬高，下壁导联T段中度压低。心电图特征结合患者的胸痛症状，提示deWinter综合征的可能，而deWinter综合征提示LAD急性闭塞，急需行再灌注治疗。临床过程急诊中，依据疑似急性LAD闭塞的诊断，给患者服用阿司匹林、氯吡格雷和高剂量阿托伐他汀，并立即转行急诊冠脉造影。初始心电图后40分钟，做了冠脉介入术前心电图，显示V1~V2、AVL导联ST段抬高，V2~V5导联T波高尖对称（图2）。冠脉造影显示LAD近端大部分闭塞（图3-A）。行PCI置入药物洗脱支架后，造影结果良好（图3-B）。患者住院期间没有并发症，次日出院。出院带药阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和贝拉普利。图3.A:LAD近端闭塞；B:PCI处理后闭塞消除。要点总结•识别这种高危心电图很重要。deWinter综合征心电图不仅提示LAD闭塞，还可能提示其他冠脉闭塞情况。deWinter综合征心电图模式可能暂时出现，也可能持续一段时间，并会进展为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。•处理胸痛患者时，医生应把这种特征的心电图视为STEMI“等危症”，需要紧急进行冠脉造影和再灌注治疗。二deWinter综合征：心电图特征deWinter综合征的心电图改变于2008年由deWinter医生在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上首次提出。作为一种新近提出的LAD急性闭塞的心电图表现，其与常见的LAD急性闭塞的心电图表现不同，心电图改变具有一定的特征：胸前导联T波高尖对称；(2)V1~V6导联的ST段在J点后上斜型压低1~3mm;(3)QRS波群通常不增宽或轻微增宽；(4)可出现胸前导联R波递增不良；数患(5)大多数患者AVR导联ST段抬高1~2mm。数患这种心电图改变在胸痛症状出现后平均1.5小时出现，从首张心电图到冠脉造影证实前降支闭塞，可持续30~50分钟无演变。deWinter等人发现，在1532例前壁急性心肌梗死(AMI)的患者中，有30例患者出现这种特征性的心电图改变，约占2.0%。心电图导联出现ST段抬高及ST段压低均可认为是心肌缺血导致对于ST段压低，一直以来认为ST段下斜型压低及水平型压低意义较大，而ST段上斜型压低往往不被重视。在dewinter综合征这种特征性的心电图改变中，V1~V6导联ST段上斜型压低却是AMI的另一种心电图表现，提示LAD急性闭塞，急需行再灌注治疗，否则易导致严重不良心血管事件发生。三deWinter综合征：发生机制目前，deWinter综合征心电图改变的机理仍不明确，可能的机制如下。（1） 透壁缺血面积非常大，以至于前后向量抵消，不出现典型ST段抬高，仅有ST段不典型下移及对应aVR导联抬高，部分患者确实显示在PCI后数小时至数天内出现胸前导联R波递增不良，提示存在大面积缺血。（2） 浦肯野纤维解剖学上的变异，导致心内传导延迟，也可引起上述心电图特殊形式。（3）Li等在KATP敲除急性缺血动物模型中发现，心肌细胞膜上缺乏ATP敏感钾通道激活可能与ST段抬高不明显有关。四.deWinter综合征：临床意义2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南提出，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在无心电图ST段抬高的前提下，推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，快速诊断或排除NSTEMI；根据缺血危险分层，分为紧急（2小时以内）、早期（24小时以内）、延迟（72小时以内）血运重建策略（包括PCI和CABG）。而对急性STEMI患者，缩短时间延误是实施再灌注治疗的关键，即应尽早开通罪犯血管。dewinter综合征的心电图虽表现为ST段压低，但已证实为LAD近段急性完全闭塞性病变，故不应按NSTE-ACS处理原则进行诊治。有人提出，这是一种不能归类