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文档简介

医院肠镜检查知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关肠镜检查的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行肠镜检查的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次肠镜检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行肠镜检查。由于已知或未知的原因，任何肠镜检查都有可能：达不到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对肠镜检查是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道肠镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行肠镜检查。在肠镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断： 医生建议您/家属施行的检查/术方案：口无痛肠镜检查□普通肠镜检查医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。5.1肠镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：肠镜检查是指肠镜经肛门循腔插至回盲部，从黏膜侧观察结肠病变的检查方法。它通过安装于肠镜前端的电子摄像探头，将结肠黏膜的图像传输到电子计算机处理中心后，显示于监视器屏幕上，可观察到大肠黏膜的微小变化，是目前诊断大肠黏膜病变的最佳选择。主要用于明确诊断，评估病情。5.2可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1） 诱发低血压、心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心搏骤停、呼吸骤停等，严重者可能经抢救无效死亡。（2） 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。（3） 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。（4） 部分微小病灶可能漏诊或肠道准备不佳影响观察而造成漏诊。（5） 其他：5.3针对肠镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时，有效，科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。如出现消化道出血、穿孔，则需再次行肠镜处理或转外科开腹手术治疗。5.4可供选择的其他检查方法：您选择的检查方法是：口无痛肠镜检查□普通肠镜检查□其他:5.5本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿猪留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：口不需要□需要镇痛方式：口静脉PCA口硬膜外PCA口静注镇痛药口肌注镇痛药口口服镇痛药施行您/家属本次检查的医生：您签字后，表明您已授权病理医生对手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示：您已阅读、理解并同意前面所述的内容。您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。您已经得到了肠镜检查的相关信息。您授权并同意医生为您

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