医院放射诊疗许可申请表模板

申请编号地区简称）年度）第 号放射诊疗许可申请表模板）申请项目 直线加速器放射治疗许可证

申请单位盖章）xx医院申请日期 20xx年x月x日中华人民共和国卫生部制填写说明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打/O五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量久“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表医疗机构名称XX医院负责人XX地址XXXX路X号邮编558000联系人xx 电话139xxxx传真XXXX机构总人数XXX 放射工作人员数 XXX申请许可项目放射治疗立体定向（Y刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗匚1钻-60机治疗匚1后装治疗匚1深部X射线机治疗匚1敷贴治疗匚1其他放射治疗项目口核医学□PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断□X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口

提交资料□1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；□2、放射诊疗工作人员名单（按所申请类别分开）和专业技术职务任职资格证书（复印件）；□3、放射诊疗设备清单；□4、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；□5、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）；□6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；□7、新建、改建、扩建项目，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器Precise英国医科达公司1527224Mev6Mev9Mev12Mev15Mev18Mev6Mev15MevXX头部立体定向放射治疗系统HOLY(H)SRRS深圳市圣爱医学科技发展有限公司HOLY(H)SRRS-001①5①10①15①20①25mmXX

Y射线多源聚焦体部立体定向放射治疗系统ARTS-A01武汉新奥沃医疗新技术有限公司ARTS01-06-SD-001①15①25①35①50mm乂乂病区CTProsPeedFIGE082421240001140KV、160mA乂乂病区CTBrightspodGEB9BS11397140KV、160mAXXX射线机Multimobil10SIEMENSYZB/GEV、200mAXX(床旁)X射线机TH600GE61503012100KV、500mAXXX射线机REX-525R韩国LESTM05-0540125KV、500mAXXXX射线机PolymobilPLUSSIEMENS5604892X0691125KV、200mAXXX(床旁)X射线机Deray1000GDmedicalUNV-419150KV、500mAXXXX射线机REX-650R韩国LESTMUNV-419160KV、630mAXXX放射治疗模拟机SL-1山东新华S530XXXX非密封型放射，性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所

工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射，性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产家所在场所含密封源装置编装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机关意见经办人(签章) 审核机关(盖章)年 月 日

卫生行政部门审查意见经办人（签章） 卫生行政部门（盖章）年 月 日日期： 年月日编号： 证字（）第 号发放许可证日期及编号

放射工作人员证申请表单位名称：XXX医院序号姓名性别出生日期年龄所从事放射源或射线装置的科室种类岗位1于X男1969.745放疗科医师2舒X男1980.1234放疗科医师3吴X男1971.643放疗科医师4周XX男1969.1245放疗科医师5高X女1964.450放疗科技师6陈X女1967.1047放疗科技师7郑XX女1963.151放疗科技师8黄X女1973.1141放