胃癌（胃癌）诊疗方案

胃癌（胃癌）诊疗方案1诊断标准1.1西医诊断标准

（1）诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版《临床诊疗指南●肿瘤分册》（2）胃癌分期标准依据2003年国际抗癌联盟UICC胃癌TNM分期标准。1.2中医辨证标准

（1）脾虚不足型：食少，腹胀，食后尤甚，胃脘隐痛，舌淡胖，苔白，脉细弱。（2）肝胃不和型：胃脘胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，脉弦。（3）瘀阻胃络型：胃脘刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，舌瘀斑瘀点，脉涩。（4）胃热阴虚型：胃内灼热，胃脘嘈杂，五心烦热，舌红或红绛，少苔，脉细数。（5）痰湿凝滞型：脘腹痞闷胀痛，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。（6）气血两虚型：形体消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脉沉细弱。2.治疗2.1一般治疗［8］2.1.1胃癌治疗原则早期治疗：早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高胃癌疗效的关键。以手术为主的综合治疗：以手术为中心，开展化疗、放疗、中医中药和生物等治疗，是改善胃癌预后的重要手段。2.1.2手术治疗0期-Ⅲ期给予根治性手术切除，术后辅助化疗、放疗、中西医结合疗法等综合治疗；晚期胃癌有幽门梗阻而不能做姑息性切除者，可行短路手术，以解除梗阻症状。2.1.3非手术治疗2.1.3.1化学疗法，主要用于术前新辅助化疗，通过缩小原发灶，降低分期，增大根治性切除的可能性；术后辅助化疗，旨在清除隐匿性微转移灶，防止复发；对肿瘤播散者，希望通过化疗控制症状，延长生存。2.1.3.2内镜治疗早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗。直径<2cm的粘膜层胃癌，几乎无淋巴结转移，是内镜治疗的最佳适应症；还可内镜下局部注射化疗药物。2.1.3.3放射性治疗2.1.3.4生物治疗过继免疫治疗；非特异性免疫增强剂2.1.3.5中医药治疗2.1.3.6综合治疗以上各种治疗综合使用。2.1.4并发症及对症支持治疗制酸保护胃粘膜；止血；止痛治疗；止呕吐；肠内肠外营养支持；转移灶的相关治疗等治疗对症2.2中医辨证施治2.2.1脾虚不足症状：食少，腹胀，食后尤甚，或胃脘隐痛，喜温喜按，恶心欲呕，呕吐食物，大便溏薄或排便无力，或久泻，甚则五更泻，完谷不化，下肢浮肿，神疲乏力，舌淡胖或有齿痕，苔白，脉细弱或沉细。治法：健脾和胃方药：香砂六君子汤加味2.2.2肝胃不和症状：胃脘胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，疼痛与情绪相关，嗳气、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝和胃方药：柴胡疏肝散加减2.2.3瘀阻胃络症状：胃脘刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，可及肿块质硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。治法：化瘀和胃方药：失笑散合丹参饮加减2.2.4胃热阴虚症状：

胃内灼热，胃脘嘈杂，食后脘痛，口干欲饮，饥不欲食，五心烦热，大便干结，舌红或红绛，少苔或光剥苔，脉细数。治法：养阴清热方药：玉女煎加减

2.2.5痰湿凝滞症状：脘腹痞闷胀痛，恶心欲呕或呕吐痰涎，不欲食，或进食不畅，甚至反食夹有多量黏液，口淡不欲饮，头晕身重，便溏，面黄虚肿，舌淡苔白腻或白滑，脉滑或缓或细缓。治法：治法：化痰除湿方药：平胃散合二陈汤加减2.2.6气血两虚症状：形体消瘦，全身乏力，声低气怯，头晕目眩，面色白或萎黄，唇甲苍白，虚烦不寐，心悸气短，自汗盗汗，下肢浮肿，舌淡苔薄或少苔，脉沉细弱。治法：健脾益肾方药：十全大补汤合六味地黄丸2.3胃癌常用中成药2.3.1口服中成药复方斑蝥胶囊口服，一次3粒，一日2次，小疗程：一个月，大疗程：两个月参莲颗粒口服，开水冲服，每次2袋，一日3次，小疗程：一个月大疗程：两个月，用于于气血淤滞、热毒内阻贞芪扶正颗粒口服，一次1袋，一日2次，小疗程：一个月大疗程：两个月，用于各种疾病引起的虚损平消胶囊口服，4～8粒/次，3次/日，小疗程：一个月大疗程：两个月2.3.2注射液中成药10％鸦胆子乳剂一次20-40ｍl，加入5％葡萄糖液250-500ｍl静脉点滴，每日１次，一个月一个疗程。复方苦参注射液一次10-20ml，加入5％葡萄糖液250-500ｍl静脉点滴，每日１次，一个月一个疗程。华蟾素注射液一次10～20ml，用5%的葡萄糖注射液250-500ml稀释后缓缓滴注，每日1次，用药7天，休息1～2天，四周为一疗程，康艾注射液一次40-60ml，一日一次，加生理盐水250-500ml稀释后静脉滴注，稀释后立即使用，一个月一个疗程。参芪扶正注射液一次250ml，一日一次，一个月一个疗程。2.5护理2.5.1心理护理胃癌患者在心理和躯体上受到双重折磨，此时最需要亲人、朋友、医护人员的关怀和体贴。从实际出发，对大多数患者宜实话实说。隐瞒病情，对疾病的治疗增加了许多障碍，从而影响治疗效果；同时隐瞒真相使患者对自己的病情一无所知，被动地听从医护人员和亲属的摆布，无法主观、积极地配合各种治疗。此时亲属应尽可能保持乐观态度，安慰开导病人，让其了解治疗过程，尤其是中西结合综合治疗方法的运用，使胃癌的死亡率不断下降，生存期不断延长，从而使患者认识生存价值。2.5.2临床护理胃癌患者因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每天给病人温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时给予更换卧位，骨隆突出处应垫以橡胶圈、气圈，并用酒精定期给予按摩，促进血液循环。床铺要保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人发生褥疮，并应鼓励和帮助他们做床上肢体运动，以防止血栓性静脉炎的发生。2.5.3饮食护理胃癌对机体造成很大的消耗，为了保证患者体力和营养的需要，应给予足量的蛋白质、碳水化合物、维生素和热量的摄入，平时应少食多餐，不吃过冷、过热、过硬的食物，忌暴饮暴食，以免损伤胃粘膜。许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌作用，如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸多防癌、抗癌营养物中，尤以维生素A、C为重要，因此，病人要多吃新鲜蔬菜、水果等。2.6中西医结合治疗（参考2007《胃癌临床实践指南（中国版）》并不断更新）2.6.1我科治疗中：中医药贯穿肿瘤治疗全过程0期、Ⅰ期：根治性手术后，中医药+最佳支持治疗，根据辨证使用中医药治疗，恢复脾胃功能，增强食欲恢复体能，达到化疗基本要求（ECOG评分≤2分或KPS>60分）；给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，采用中成药注射液联合化疗，最大限度减轻毒副作用，增强疗效，增强耐受性；长期中医药治疗，门诊随访。Ⅱ期、Ⅲ期：术前新辅助化疗，根治性手术，术后辅助化疗；1）采用中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，化疗两个疗程后评价疗效，肿块缩小；2）转外科采用手术治疗后；3）转回我科用中医药+最佳支持治疗，给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，行2-4个疗程术后化疗；4）给予长期中医药治疗，门诊随访。Ⅳ期：晚期胃癌，1）中医药+挽救性最佳支持治疗，恢复脾胃功能，增强食欲恢复体能，评估体能状态；2）当达到化疗基本要求，给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，采用中成药注射液联合化疗，化疗两个疗程后评价疗效，有效则继续化疗2-4个疗程；无效或进展，则更换化疗方案，再评价疗效，必要时作姑息性手术；3）然后给予长期中医药治疗，门诊随访。任何期，尤其Ⅳ期病人，KPS≤60分或ECOG评分≥3分，给予中医药+挽救性最佳支持治疗。优选化疗方案：根据病人肿瘤特点、病人具体情况选择最合适化疗方案。支持治疗方式:1）梗阻：支架、放疗、手术；2）营养：肠内肠外营养、营养指导；3）疼痛控制：药物；4）出血：药物、手未或内镜治疗。挽救性治疗包括最佳支持治疗、化疗和临床试验。保护性治疗包括对骨髓、消化道、肝脏等重要脏器的预防损害支持治疗。2.6.2常用化疗方案方案一：FOLFOX4(奥沙利铂/CF/5-FU)方案二：DCF(多西他赛/顺铂/5-FU)方案三：紫杉醇脂质体+FOLFOX4方案四：紫杉醇脂质体+奥沙利铂方案五：紫杉醇脂质体或奥沙利铂+卡培他滨方案六：卡培他滨具体方案当根据病人情况选择。3.疗效判定标准3.1生存期胃癌治疗效果以生存期的长短作为评价标准：无进展生存期（progression-freesurvival）、中位生存期（mediansurvivaltime）、总生存期（overallsurvival）、平均生存期、无复发生存期（relapse-freesurvival）、其他中间指标如反应率（responserate，RR）、治疗到进展的时间（timetoprogression，TTP）、治疗到失败的时间（timetofailure，TTF）、3年生存率、5年生存率等。3.2生活质量状况评价（KPS）、体重、临床获益反应(ClinicalBenefitResponse,CBR)作为肿瘤中西医结合治疗评价标准，相对地较为客观：

（1）以Karnofdky评分标准治疗前与治疗后比较：1）好转：KPS评分增加≥10分，并维持4周以上；2)稳定：KPS评分变化＜10分;3)恶化；KPS评分减少≤10分。（2）以体重为基础的评价标准是：①好转：体重增加＞2kg，并维持4周以上。②稳定：体重增加或减少≤2kg。③恶化：体重减少＞2Kg。评价时需除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。（3）临床获益反应(CBR):它包括对疼痛、体力状况及体重改变的综合评估，并被规定为至少下列一项指标好转（持续≥4周；并且无任一指标恶化）：镇痛药用量减少≥50％，疼痛强度减轻≥50％，体力状况改善（KPS）≥20分。或镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加≥7％（非液体潴留），持续≥4周。3.3抗肿瘤药对实体肿瘤客观疗效评定新标准(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST)胃癌是我国常见的肿瘤，原发灶如按照WHO的疗效评价标准，一般不能成为研究对象。结合RECIST，官田使典把胃癌原发灶分为可测量病变(a病变)、测量困难但可评价的病变(b病变)和弥漫性病变(c病变)。判定PR的标准是：a病变在胃Ｘ线摄片上2个方向的缩小>50％或1个方向的缩小>30％；b病变在胃肠Ｘ线和纤维胃镜显示病变明显缩孝变平，大体相当达到50％以上；c病变是在Ｘ线造影上表现病变部位的面积缩小达50％以上。这个标准使胃癌原发灶的疗效评价变得切实可行。3.3.1靶病灶的评价

测量所有靶病灶的最长径，并计算所有靶病灶的最长径之和，与基线状态的最长径之和相比，肿瘤客观疗效评价标准如下：完全缓解（CR）——所有靶病灶消失；部分缓解（PR）——靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%；病变进展（PD）——靶病灶最长径之和与治疗开始之后所纪录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）——介于部分缓解和疾病进展之间。3.3.2非靶病灶的评价非靶病灶的评价标准:完全缓解（CR）——所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）——存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。疾病进展（PD）——出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。

3.3.3最佳总疗效的评价最佳总疗效是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。3.3.4临床收益率

clinicalbenefitrate（CR+PR+SD）3.4药物毒副反应判定标准：NCI-CTC4.中医治疗难点分析临床上，胃癌的脾虚证型占一半以上，在所有证型中占主导地位，是胃癌发生发展的基础。肝胃不和证型多出现在胃癌的早期，而且接受根治术的居多，少转移，是一预后相对较佳的证型。瘀阻胃络与痰湿凝滞证型均为中晚期胃癌表现，Karnofsky评分不高，患者的生活质量不高。气血两虚证型为胃癌晚期的典型证型，生存质量差，多为一经确诊已有远处转移，或根治术后又发生复发转移，难以完成必要的治疗，如无法行根治性手术，无法完成完整的化疗。胃热阴虚证型可能因为所占比例较少。临床手术、化疗等常规治疗措施对机体产生较大影响。胃癌的证型以脾虚为主，兼有瘀、痰两实证，并有一定的气血亏虚存在。从确诊之日1年内是判断疾病预后的关键，这一时期在脾虚的基础上痰、瘀并存，兼有气血亏虚，若病期早兼之治疗得当，瘀证渐去，痰浊渐化，脾虚程度渐轻，则向好的方向发展；若病期晚，有效的治疗手段难行，生存质量差，则痰瘀互结，气血亏虚更为严重，逐步趋向死亡。因此治疗上早发现早治疗尤显重要。单纯中医药在延长生存期、改善生活质量方面有明显作用，但在缩小肿瘤，控制肿瘤生长、复发方面力量有所不及，为进一步提高疗效，我们探索中医药联合化疗控制肿瘤的综合治疗手段，这具有重大临床价值。化疗在肿瘤内科治疗中越来越重要，中晚期病人多数都能从化疗中受益，但相当一部分患者因为化疗的毒副作用而无法完成化疗，如何控制化疗毒副作用是以亟待解决的临床问题。临床中我们将中医药配