新生儿支气管肺发育不良

7.新生儿支气管肺发育不良

基本介绍支气管肺发育不良症（BPD）为新生儿生后不久需机械通气和长时间氧治疗后发生的慢性肺部疾病，在生后28天或更长时间仍依赖吸氧或机械通气，并有肺功能异常，新型BPD又称新生儿慢性肺部疾病。九十年代以来，由于机械通气、肺表面活性物质的普遍应用及早产儿管理技术的提高，早产儿存活率大大提高，BPD发生率也呈增加趋势，在早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）存活者中，BPD发生率达20~30%，目前BPD已成为发达国家NICU最为棘手的问题之一，也是国际新生儿医学领域最热门的研究课题。近年我国BPD发生率也逐渐增多病因肺发育未成熟：早产和低出生体重是BPD最主要的发病因素，BPD发病率与胎龄、出生体重呈负相关。严重肺部疾病：BPD绝大部分发生在新生儿NRDS、肺部感染、吸入性肺炎等疾病之后，由于这些疾病需要吸氧或机械通气。机械通气和氧中毒：BPD几乎都发生在机械通气和长时间吸氧的患儿，疗程超过3天就有可能发生BPD，气道压力越高，吸入氧浓度越高，治疗时间越长，BPD发生率也越高。其它因素：输液过多、肺水肿、动脉导管未闭、VitA和VitE缺乏，可促使BPD发生。此外，白种人、男婴、多胎婴儿易发生BPD。发病机理早产儿肺结构及生理特点：为什么BPD主要发生在早产儿？这必然与其肺结构及生理特点有关。许多研究显示，早产儿肺由于发育未成熟，肺泡毛细血管通透性较足月儿高，容易发生渗出，渗出液富含血浆蛋白，称之为“高蛋白性肺水肿”，中性粒细胞也随之渗出。血浆蛋白对肺表面活性物质活性有强烈抑制作用，中性粒细胞可释放大量的蛋白酶和炎性介质，造成肺损伤，这种没有外来因素作用而发生的损伤，有人称之为“宿主自损伤”。这是早产儿易发生BPD的重要内在因素，如发生感染、机械通气、氧中毒，肺泡渗出更加严重。此外，早产儿肺间质和肺泡分化不全，易发生纤维化，早产儿肺的抗氧化能力、清除氧自由基能力、抗蛋白酶能力均明显不足。发病机理原发性肺损伤：BPD绝大多数发生在NRDS之后，过去曾有人认为NRDS与BPD有某种必然联系，但近年有许多报道，BPD也可发生在肺部感染、吸入性肺炎、反复呼吸暂停等之后，现认为所有这些疾病都属原发性肺损伤，加重早产儿肺的渗出，并导致必须进行机械通气和吸氧治疗，是BPD发生环节之一，但不是关键性的。发病机理容量伤、气压伤和氧中毒：机械通气时过高的潮气量和气道压可直接损伤气道和肺泡上皮细胞，破坏肺的结构，发生肺泡融合和肺气肿，加重肺泡渗出，而肺发生修复反应时，易向纤维化方向发展。早产儿对氧非常敏感，极易发生氧中毒，对极低出生体重儿，即使吸室内空气也有可能发生氧中毒，因为与宫内低氧环境比较，吸空气氧的浓度仍过高。氧中毒可直接损伤肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞，使肺泡毛细血管通透性增高，加重肺泡渗出，吸高浓度氧可使肺泡气体交换膜增厚，气体交换变得困难，需要更高浓度的氧，形成恶性循环。此外，氧中毒更重要的后果是引发一系列炎性反应。发病机理炎性损伤：越来越多的研究显示，炎性损伤是发生BPD的关键环节，容量伤、气压伤和氧中毒是通过炎性损伤起作用的，最终导致肺纤维化。(1)肺部炎性细胞浸润：研究发现在NRDS患儿支气管肺泡灌洗液中炎性细胞增加，恢复期逐渐下降，但在发展为BPD的患儿，炎性细胞持续上升，并维持5周。(2)氧自由基：氧自由基是BPD发病过程中关键性的炎性介质，早产儿机体抗氧化能力较差，在氧负荷太高时，氧自由基的产生超过机体的清除能力。氧自由基可产生广泛的损伤，使气道上皮细胞、肺泡I、II型上皮细胞、间质细胞发生损伤，使早产儿尚处发育过程中的肺异常发育。(3)脂质、肽类炎性介质：有很多种炎性介质参与BPD的发病过程，形成一个复杂的网络系统。在BPD的支气管肺泡灌洗液中，补体5a、白细胞介素8、白三烯B4、血栓素B2、血小板活化因子等显著增高，这些炎性介质具有广泛的生物活性，最终形成肺纤维化。病理变化BPD肺病理变化非常广泛，几乎累及各级支气管和肺泡。较大的支气管粘液腺大量增生，广泛的或局灶性的支气管软化。小气道发生广泛的粘膜上皮细胞增生，平滑肌增生，管壁增厚，管腔狭窄。各级支气管可见广泛的炎性反应，炎性细胞浸润、水肿，气道上皮细胞坏死、脱落。间质细胞增生、纤维化。肺泡数量减少，肺泡总面积减少。常发生肺不张和肺气肿。毛细血管内皮细胞增生、通透性增高。临床表现BPD绝大多数发生在早产儿，常因NRDS、肺炎、吸入综合症等疾病需要机械通气和高浓度氧。并发BPD后，虽原发病已改善，但患儿仍需要机械通气和吸氧，并产生依赖，反复发生肺部感染，不易控制，气道分泌物很多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生CO2潴留和低氧血症，肺功能指标明显下降。部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。轻症病例可在3个月脱离呼吸机，以后病情逐渐恢复正常。重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率较高，存活者生长发育受影响。实际病历早产儿，喉鸣2月，加重一周，CT如下实际病历双肺多发索条影、伴囊状透过度增强区，右侧上叶支气管起于气管隆突以上。当初下的意见：双肺多发纤维灶、透亮区，请结合临床，不除外部分炎症改变。气管性支气管。治疗呼吸支持：由于BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，呼吸支持既要维持正常或接近正常的血气指标，又要注意减少气道压力和高浓度氧对肺的进一步损伤，原则是以尽可能低的呼吸机参数，使PaO2维持在6.67~9.33kPa(50~70mmHg)，PaCO2维持在5.33~7.33kPa(40~55mmHg)。病情改善时应及时调低各项参数，尽可能早些撤离呼吸机。拔管后仍需给氧，解除吸氧宜缓慢进行。撤离呼吸机过程中要积极进行肺部物理治疗，清除气道分泌物。限制液体量和使用利尿剂：BPD的发生与液体量过多、肺水肿、肺间质肿胀有关，应限制液体入量，一般每天80~100ml/kg。同时使用利尿剂，减轻肺水肿，改善肺功能，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可采用隔日疗法。速尿还有扩张小气道的作用，可气雾吸入，每次2mg/kg，每天2~3次。治疗糖皮质激素的应用：近年认识到炎性反应在BPD发病中的重要作用，激素在BPD的应用受到重视。激素具有抗炎、降低肺毛细血管通透性等作用，但激素副作用较多，仍存在争议。一般认为，如果支气管肺泡灌洗液中炎性细胞和炎性介质显著增加，提示炎症反应强烈，可以用激素，而肺部感染占主导时，应慎用。用地塞米松气雾吸入，可减少全身副作用，剂量每天0.5~1mg/kg，疗程2~3周。也可用扑米克、必可酮等吸入，每次50ug，每天3~4次，疗程3~4周。Lazaroids是一种新的类固醇药物，具有抗炎、抗氧化、清除氧自由基的作用，副作用较其它激素少。其它治疗：控制感染、营养支持非常重要。胺溴索（Ambroxol）具有化痰、抗氧自由基、刺激肺表面活性物质合成等作用，值得推荐。炎性介质拮抗剂和抑制剂是很有前途的药物，尚在研制中。也有提出基因治疗，增加内源性抗氧化剂的表达。预防目前BPD尚无特别有效的治疗方法,应该以预防为主，尽可能减少BPD的发生或减轻BPD的严重程度。早期使用无创呼吸支持如早产儿刚出生时发生呼吸困难，应先使用无创呼吸支持，如CPAP、Bi-PAP、SiPAP、NI