急性胰腺炎处理指南

急性胰腺炎处理指南------重症医学科业务学习背景急性胰腺炎在世界范围内是最常见的需要紧急收治人院的消化系统疾病之一，年发病率每10万人口13—45例；美国每年因急性胰腺炎入院的患者达27万人次，总花费超25亿美元。重症患者中其死亡率可达30％；背景2002年国际胰腺协会(InternationalAssociationofPancreatology，lAP)颁布急性胰腺炎处理指南；国际胰腺协会(IAP)及美国胰腺协会(AmericanPancreaticAssociation，APA)合作制订了最新版急性胰腺炎处理指南(IAP/APAevidence—basedguidelinesforthemanagementofacutePancreatitis--刊登于2013年7月(Pancreatology)电子版概述指南涵盖了急性胰腺炎临床处理的12个主要方面的38个相关临床问题：A)急性胰腺炎的诊断及病因学；B)严重程度的评估及预后判断；C)影像学；D)液体治疗；E)重症监护治疗；F)感染性并发症的预防；G)营养支持；H)胆道疾病的处理；I)坏死性胰腺炎的外科处理指证；J)坏死性胰腺炎的外科处理时机；K)坏死性胰腺炎的外科处理方法；L)胆囊切除的手术时机。概述来源数据库：PubMed、Embase、Cochranedatabases；纳入标准：(1)急性胰腺炎患者，针对某一专门问题，样本量20例以上，包括文献系统综述在内的随机性或观察性队列研究；(2)英文文献，同时鼓励将符合条件的非英文文献译为英文；(3)能够获取全文。排除标准：(1)非随机研究，样本量少于20例(存在选择偏倚可能)；(2)病例中含慢性胰腺炎患者；(3)1993年之前的非随机研究。1993年之前的RCT，如果专家组认为与当前床实践不符合，也予以排除。概述指南内容以问题方式按A、推荐，B、评价三部分展示；A、推荐：确定GRADE系统推荐力度(1=强，2=弱)及证据质量(A=高等，B=中等，C=低等)；B、评价：针对总体结果及每项研究的方法学参照GRADE系统标准后作出的关键性评论。急性胰腺炎处理指南1、急性胰腺炎的诊断及病因学1.1：急性胰腺炎定义是什么?急性胰腺炎定义符合下列3条标准中的2条即可：临床症状(上腹痛)；实验室检查(血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值高限3倍)；符合影像学(CT、MRI、B超)检查标准。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：影像学检查（增强CT）有用，但通常不是必须的，其适用于：镇静状态下的患者；临床怀疑有十二指肠穿孔的患者；发病和实验室指标变化之间时间间隔较长的患者；尿胰蛋白酶原__2试纸检测，未被纳入。急性胰腺炎处理指南1、急性胰腺炎的诊断及病因学1.2患者入院后，如何确定急性胰腺炎的病因?为明确急性胰腺炎的病因，应了解患者详细的个人史(如：既往急性胰腺炎病史、胆石症、饮酒史、滥用药物或毒品、高脂血症、创伤、近期侵袭性操作如ERCP等)及胰腺疾病家族史，体格检查，实验室血清检查(如：肝脏酶学、血钙、甘油三酯等)以及影像学检查(如：右上腹B超)。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：由于急性胰腺炎的治疗及随访依赖病因学的确定，入院后应行腹部B超检查。尽管有几项研究显示单一生化指标对判断胆源性胰腺炎不可靠，但发病48小时内ALT>150U／L对于胆源性胰腺炎的阳性预测值仍超过85％急性胰腺炎处理指南1、急性胰腺炎的诊断及病因学1.3病因不明的急性胰腺炎患者首次或再次发病后，应行哪些进一步检查?常规的胆道学病因检查（B超)；内镜超声(EUS)检查---胆道微小结石、胆道肿瘤或慢性胰腺炎；腹部CT检查（之前未完善）；(分泌素刺激下)MRCP；行遗传学咨询(不必要行基因检测)。(GRADE2C，低度共识)急性胰腺炎处理指南评价：系统评价了共5项研究，涵盖了416例病因不明急性胰腺炎患者。EUS诊断检出率为32—88％，同时还能分辨胆泥或慢性胰腺炎征象。几项新检查方法(如分泌素刺激下MRCP、遗传学咨询、ERCP下测压、胆汁分析等)并非广泛适用，其确切诊断价值仍有待确定。急性胰腺炎处理指南2.严重性评估2.1急性胰腺炎患者入院时及人院后48小时，哪项指标对判断其严重程度最佳?全身炎症反应综合症(SIRS)对于判断急性胰腺炎患者入院时及人院后48小时病情严重程度最佳。(GRADE2B，低度共识)SIRS定义为以下4项指标中出现2项或以上者：(1)体温<36℃或>38℃，(2)心率>90／min，(3)呼吸频率>20／min，(4)白细胞计数<4×10^9／L或>12×10^9／L或未成熟粒细胞>10％急性胰腺炎处理指南评价：SIRS状态持续>48小时---AP多器官功能衰竭和死亡率相关。

AP持续SIRS的死亡率(25％)明显高于一过性SIRS(8％);持续SIRS状态对于AP死亡的判断灵敏度高；推荐SIRS或持续性SIRS----实用性(广为人知、简便及可以重复检测)急性胰腺炎处理指南2.严重性评估2.2急性胰腺炎患者入院时，判断预后的最佳策略是什么?入院后建议行如下3项评估：(1)患者风险因素评估(如：年龄、合并症、体重指数)；(2)临床风险分层(如：持续性SIRS状态)；(3)监测其对初始治疗的反应(如：持续性SIRS状态、血尿素氮口、血肌酐)。(GRADE2B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：考虑患者的个体化情况；

对初始治疗(如：液体复苏)的反应；强调了对病情的再评估以指导后续治疗；急性胰腺炎处理指南3.影像学3.1急性胰腺炎患者行首次CT评估的指征和时机是什么?(1)诊断不明确；(2)临床指标提示重症急性胰腺炎的患者证实其严重性；(3)保守治疗无效或临床情况恶化。行首次CT评估的最佳时机为发病72—96小时之后。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：对急性胰腺炎患者，不推荐常规行早期CT检查(1)不改善预后，早期发现坏死灶不影响选择治疗方案；(2)CT评分系统在判断预后及病情严重性方面不具优势；(3)延长住院时间，效率低且无直接的治疗意义；(4)增强剂有导致过敏和肾毒性的风险；(5)急性胰腺炎发病72小时后，其完整的胰腺及胰周坏死区域才明显出现，只有在此之后才可采用CT评估严重性；(6)对于急性性胰腺炎伴腹膜炎症状的患者，早期CT检查可能有助于发现小肠缺血或腹腔脏器穿孔。急性胰腺炎处理指南3.影像学3.2CT／MR复查的指征是什么?当急性胰腺炎患者临床情况无改善或恶化，尤其是准备行侵袭性操作时。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：尽管有几项指南推荐针对急性胰腺炎行定期CT复查(如：每周一次)，但缺乏实践证据。本指南不推荐将CT作为首选检查：凭借临床及生化检查可以发现大多数并发症的线索；尽管假性动脉瘤，CT对其确诊有帮助，但该并发症发生率极低，不值得为此推荐行常规CT复查。MR可能在急性胰腺炎发病至少4周后有助于分辨胰腺假性囊肿和包裹性坏死。在以液体积聚为主的情况下，CT经常难以发现胰腺坏死。急性胰腺炎处理指南3.影像学3.3CT及MR对于发现胰腺坏死的最佳诊断方法是什么?对于CT检查，推荐薄层(5mm或以下)扫描，在胰腺和／或门静脉期(如：50—70秒延迟)，以3ml／秒的速度静脉注射100—150ml非离子型对比剂。CT复查通常仅行门静脉期扫描即可。对于MR检查，推荐在静脉注射对比剂之前及之后行轴向T2及T1扫描。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：文献中对于CT和MR诊断的具体方法描述差异很大，现今并无一个影像学方面的详细指南。CT，一般静脉期即可；多期扫描适用于出血、假性动脉瘤及肠系膜血管栓塞；对于临床胰腺液性鉴别以及年青患者(CT增加放射负荷)，推荐行含T2加权相的MR扫描。对比增强CT显然更佳，但有导致肾功能衰竭的风险。急性胰腺炎处理指南4.液体治疗4.1急性胰腺炎行首次液体复苏的最佳液体是什么?急性胰腺炎首次液体复苏推荐使用平衡液(Ringer’slactate)(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：液体复苏选用平衡液(Ringer’slactate)较之普通生理盐水减少了SIRS的发生率-------涵盖40名急性胰腺炎患者的多中心RCT研究;选用羟乙基淀粉(HES)行液体复苏较平衡液(Ringer’slactate)增加了肾功能衰竭发生率和死亡率---------针对伴有严重脓毒血症且收住ICU的急性胰腺炎患者;平衡液(Ringer’slactate)与Hartmann’s液(Hartmann’ssolution)非常类似但并不完全相同；急性胰腺炎在常规液体复苏基础上加用羟乙基淀粉(HES)可能有益，而在伴有严重脓毒血症时须充分警惕其损害效应，本指南不推荐其使用。急性胰腺炎处理指南4.液体治疗4.2液体输注的最佳速率是什么?对于首次液体复苏，应采用5—10ml／kg／h的速度进行静脉输注，直至达到复苏目标。(GRADE1B，低度共识)急性胰腺炎处理指南评价：对大多数急性胰腺炎患者而言，在第一个24h内输注2500～4000ml液体足以达到复苏目标。有2项研究显示过度的液体治疗会增加并发症发生率及死亡率;A.5—10ml／kg／hVS10一15ml／kg／h

机械通气比例、腹腔室隔综合征和脓毒血症发生率及死亡率低；

B.缓慢输液HCT>35％(48h)VS快速输液HCT<35％(48h)

败血症和死亡率方面均有减少；

由于年龄及合并症(如：心衰)等个体化因素，指南对上述液体输注速率提出必须充分警惕并考虑个体差异。急性胰腺炎处理指南4.液体治疗4.3如何判断患者对于首次液体复苏的反应?应具下列指标中的1项或以上：(1)非侵袭性指标：心率<120／min，MAP65～85mmHg及尿量>0．5—1ml／kg／h；(2)侵袭性指标：每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定；(3)生化指标：HCT35～44％。(GRADE2B，低度共识)急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.1急性胰腺炎患者收住ICU的指征是什么?具备以下1项或以上阳性：(1)P<40或>150次／min；(2)SBP

<80nunHg或MAP<60mmHg或DBP>120mmHg；(3)R>35次／min；(4)Na+<110mmol／L或>170mmol／L；(5)K+<2．0mmoL／L或>7．0mmol／L；(6)Pa02<50mmHg；(7)pH<7．1或>7．7；(8)血糖>44．4mmoL／L)；(9)Ca+>3．75mmol／L；(10)无尿；(11)昏迷状态;(12)持续存在器官功能衰竭。(GRADElC，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：如果条件允许，任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，均应当收住高级监护病房;

持续SIRS状态、老年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者;

不建议依据单一指标常规检查来决定患者是否收住ICU。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.2急性胰腺炎患者转诊至专业治疗中心的指征是什么?拥有相关专家的急性胰腺炎专业治疗中心对于该疾病的治疗及转诊是必须的，尤其对于重症急性胰腺炎及需要介入放射治疗、内镜治疗及外科治疗的患者而言。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：美国全国住院病人样本分析(UnitedStatesNationwideInpatientSample)显示：

急性胰腺炎大型治疗中心(三级中心以上，年患者人数>118名)能降低患者住院时间延长的风险及死亡率。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.3急性胰腺炎专业治疗中心的最低要求是什么?具有大量的患者人数、现代化的重症监护设备包括器官替代治疗，以及针对坏死性胰腺炎患者可以日常(每周7天)行介入放射、内镜介入(如EUS／ERCP)及外科治疗的能力。患者资料应符合可以随时进行前瞻性随机对照临床试验的条件。(GRADE2C，低度共识)急性胰腺炎处理指南评价：没有相关研究比较专业中心所具备的条件，该条推荐意见力度弱。

重症急性胰腺炎的最佳治疗方案来自多学科团队，大型教学医院的治疗团队通常由各个专科组成，至少应有2个专业科室，涵盖介入放射、内镜介入、外科及重症医学等方面。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.4持续SIRS状态／器官功能衰竭能够预防吗?急性胰腺炎患者行早期液体复苏(入院后首个24小时内)与持续SIRS状态／器官功能衰竭发生率下降相关。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：持续存在的器官功能衰竭是急性胰腺炎死亡的关键因素。持续SIRS状态>一过性SIRS（死亡率）；ARF能预测重症急性胰腺炎的死亡率；液体复苏无法预防坏死形成，但早期液体复苏与SIRS及器官功能衰竭发生率和在院死亡率下降有关；肠内营养VS肠外营养能够-----减少感染性并发症、MODS和死亡率；关于早期进食对早期SIRS及器官功能衰竭的影响尚无明确文献报道。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.5腹腔室隔综合症(ACS)定义是什么?腹腔室隔综合症(ACS)是指持续性的腹腔内压力>20mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压<60mmHg)，与新发器官功能衰竭相关。(GRADE2B，高度共识)I级12～15mmHg；II级16—20mmHg；III级21—25mmHg；IV级>25mmHg急性胰腺炎处理指南评价：行机械通气的重症急性胰腺炎患者尤其在当临床病情恶化时，应考虑行腹腔内压力测定；腹腔内高压(IAH)定义为持续或反复出现的腹腔内压力升高，压力值>12mmHg；60％~80％的重症急性胰腺炎患者会出现IAH，但只要一部分会演变为ACS；IAH及ACS与肠道屏障功能衰竭及内毒素水平明显增高有关。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.6ACS如何治疗?1)空腔脏器容量：鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管，必要时行内镜减压；2)血管内／外液：按需行容量复苏，若容量过负荷可行血液超滤或利尿；3)腹壁扩张：充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞。急性胰腺炎处理指南5.重症监护治疗5.6ACS如何治疗?持续性腹腔内高压(>25mmHg)伴有新发器官功能衰竭，经过多学科讨论后可行侵袭性减压操作：经皮穿刺置管引流腹水、经腹正中线或双侧肋缘下切口剖腹术、经皮下腹白线筋膜切开术。腹膜后腔及网膜囊应保持完整以减少胰腺及胰周感染性坏死的风险。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：重症急性胰腺炎时行减压以治疗ACS的情况少见，但其可能是挽救生命的措施。缺乏ACS时外科减压与其它疗法间比较的RCT研究；针对ACS及腹水的患者应当考虑行经皮穿刺置管引流；开放手术后应考虑先采用补片移植物覆盖切口。急性胰腺炎处理指南6.预防感染性并发症6.1急性胰腺炎全身预防性应用抗生素对于防止感染性并发症有效吗?在急性胰腺炎时，不推荐静脉预防性应用抗生素以防止感染性并发症。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：一篇涵盖14项RCT研究的meta分析，没有证据支持应针对重症急性胰腺炎患者常规预防性应用抗生素；应用亚胺培南的亚组能够减少胰腺感染，但作者认为该结论仍需更多证据支持；对于坏死性胰腺炎怀疑有感染及准备行进一步外科处理时，应当静脉使用抗生素；预防性区域动脉连续灌注抗生素急性胰腺炎处理指南6.预防感染性并发症6.2选择性肠道清洗对于预防感染性并发症有效吗?急性胰腺炎患者行选择性肠道清洗对于预防感染性并发症显示了一些益处，但仍需进一步的研究。(GRADE2B，低度共识)急性胰腺炎处理指南评价：仅有1项RCT研究提供了急性胰腺炎选择性肠道清洗的证据。

对该研究结果的解读须谨慎，因其包括了非随机的全身应用抗生素治疗的情况。急性胰腺炎处理指南6.预防感染性并发症6.3应用肠道益生菌对于预防感染性并发症有效吗?不推荐针对急性胰腺炎患者预防性应用肠道益生菌以防止感染性并发症。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：制备肠道益生菌时，其类型和剂量的变化很大。

在一项针对预计发生重症急性胰腺炎患者的RCT研究中，特别联用肠道益生菌株(如：Ecologic641*)未能预防感染性并发症，反而增加了死亡率。

*嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌、双歧杆菌急性胰腺炎处理指南7.营养支持7.1轻型胰腺炎患者应当何时恢复经口饮食?轻型胰腺炎患者当腹痛减轻、炎症指标在改善，即可恢复经口饮食。(GRADE2B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：不必等到腹痛完全消失及实验室指标（AMS/脂肪酶）完全正常后，再恢复经口饮食;一项RCT研究显示轻型胰腺炎患者尽快恢复经口正常饮食是安全的，且能缩短住院时间(4vs6days);另一项RCT研究表明恢复经口饮食可以直接从固态饮食开始，不必从流质和半流质饮食起步。急性胰腺炎处理指南7.营养支持7.2肠内营养管鼻饲是否必要?肠内营养管鼻饲对于拟诊重症急性胰腺炎需营养支持的患者是一项主要治疗手段。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：有2篇meta分析证实，肠内营养较之肠外营养能够减少全身感染、多器官功能衰竭、外科操作及死亡率；最近一项涵盖60名重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，入院48小时内开始肠内营养较之7天后开始肠内营养能够改善预后。急性胰腺炎处理指南7.营养支持7.3肠内营养制剂的具体类型是什么?要素制剂及多聚体制剂均可用于急性胰腺炎的肠内营养。(GRADE2B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：最近一篇涵盖20项RCT研究的meta分析显示，没有哪一具体类型的肠内营养或免疫营养制剂能够较之其它类型制剂改善急性胰腺炎的预后；相对便宜的多聚体制剂与较昂贵的(半)要素制剂相比，其耐受性相似，均有利于减少感染性并发症的风险及死亡率。急性胰腺炎处理指南7.营养支持7.1肠内营养应当通过鼻空肠管还是鼻胃管进行？鼻空肠管及鼻胃管途经均可用于急性胰腺炎的肠内营养。(GRADE2A，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：有2项相关的小型RCT研究提示，经鼻胃管途经鼻饲是可行及安全的；有部分患者由于胃排空延迟而不能耐受鼻饲，可考虑鼻空肠管。急性胰腺炎处理指南7.营养支持7.5肠外营养的作用是什么?当急性胰腺炎患者需要营养支持而鼻空肠营养不能耐受的情况下，肠外营养可以作为二线治疗。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：当经口饮食或肠内营养不能满足要求时，才可开始肠外营养;肠外营养的启动建议延迟至少5天以上，为恢复经口饮食或肠内营养提供机会。急性胰腺炎处理指南8.胆道疾病的处理8.1胆源性胰腺炎早期行ERCP和括约肌切开的指征是什么?(1)轻型胆源性胰腺炎without胆管炎患者不应行ERCP。(GRADE1A，高度共识)(2)重型胆源性胰腺炎without胆管炎患者可能也不应行ERCP。(GRADE1B，高度共识)(3)胆源性胰腺炎with胆总管梗阻患者可能应行ERCP。(GRADE1C，高度共识)(4)胆源性胰腺炎with胆管炎患者应行ERCP。(GRADE1B，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：最近一篇涵盖7项RCT研究、757名患者的meta分析显示，没有证据表明早期常规行ERCP会明显影响死亡率或局部／全身并发症发生率，不管是否拟诊为重型胆源性胰腺炎；Meta分析支持对伴有胆管炎或胆道梗阻的患者行ERCP；实验室指标、经腹超声或CT检查对于在胆源性胰腺炎早期发现胆总管结石是不可靠的。急性胰腺炎处理指南8.胆道疾病的处理8.2指征符合，胆源性胰腺炎行ERCP的最佳时机是什么?伴急性胆管炎的患者须行急诊ERCP(<24h)，当前没有证据显示不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者行ERCP的最佳时机。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：meta分析发现，不同时间行ERCP(<24hvs

<72h)对于死亡率的影响无统计学差异；迄今没有专门设计的实验来研究胆源性胰腺炎行ERCP的时机；可以等待24—48h以观察胆道梗阻是否自发改善；对于伴有胆管炎的患者应尽快行ERCP。急性胰腺炎处理指南8.胆道疾病的处理8.3：MRCP和EUS在胆源性胰腺炎中的作用是什么？MRCP和EUS能够防止对其行不必要的ERCP检查，同时不影响临床病程。EUS在小结石(<5mm)的排除诊断方面优于MRCP。MRCP具无创及客观的优势，应用范围可能大于EUS。因此在临床实践中，MRCP及EUS难分优劣。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：MRCP、EUS和ERCP对于轻型胆源性胰腺炎且无胆总管梗阻临床证据的患者不建议使用；有一项RCT研究提示，针对胆源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代诊断性ERCP；大多数医院不能行急诊MRCP和EUS；MRCP阴性并不能排除胆总管小结石(<5am)的存而小结石可以导致胆源性胰腺炎。急性胰腺炎处理指南9.坏死性胰腺炎外科操作的指征9.1坏死性胰腺炎行外科操作的指征是什么?病情恶化，坏死形成包裹；器官功能衰竭持续；(1)腹腔室隔综合征(ACS)；(2)急性持续性出血；(3)小肠缺血；(4)大的包裹性坏死灶导致持续的胃肠道或胆道梗阻(一般在胰腺炎发病4—8周后)。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：绝大多数无菌性坏死的胰腺炎患者不需要行外科操作。坏死组织会形成包裹，发病4周以后；CT发现胰周存在气液平面是感染性坏死的证据;当无菌性坏死性胰腺炎因ACS、急性出血或肠道缺血行外科操作时，不应同时行引流或坏死组织清除术，会增加发生感染性坏死的风险。急性胰腺炎处理指南9.坏死性胰腺炎外科操作的指征9.2细针穿刺在感柒性坏死性胰腺炎诊断中的作用是什么?不建议对胰周积液常规行经皮细针穿刺细菌学检查；临床表现和影像学征象能够准确诊断感染性坏死。尽管细针穿刺(FNA)能够证实感染，但结果存在假阴性的风险。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：据报道，有12％～25％的感染性坏死性胰腺炎患者FNA结果为假阴性惭。理论上FNA存在缩短确诊时间、指导抗生素应用及改善预后的作用，但并无证据证实；发病数周后临床病情仍无改善，同时缺乏明确的临床及影像学证据提示感染，此时可行FNA。急性胰腺炎处理指南9.坏死性胰腺炎外科操作的指征9.3无菌性坏死性胰腺炎行外科操作的指征是什么?(1)包裹性坏死灶导致胃肠道或胆道持续梗阻；(2)无感染征象的包裹性坏死灶引起持续症状(如：疼痛、长期不适)；(3)胰管中断综合征。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：一项纳入639名患者的观察性研究，约1％的坏死性胰腺炎患者在首次住院期间将出现梗阻症状并需要外科干预；约40％的患者存在胰管中断综合征，其中有约一半的患者需要外科干预；部分前瞻性队列研究提示坏死性胰腺炎伴有“持续不适”的患者可能应当在发病6—8周后行外科干预。急性胰腺炎处理指南10.坏死性胰腺炎行外科操作的时机10.1对于怀疑或证实有感染性坏死的胰腺炎患者，行外科操作的最佳时机是什么?应当尽量延迟到发病至少4周以后，以利于积液形成包裹。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：早期行坏死组织清除术会导致预后不良。在部分患者，其外科操作无法延迟到4周以后进行，即使早期进行了经皮穿刺置管引流，也应等待积液形成包裹后再行坏死组织清除；而再次外科操作的时机应基于临床和影像学指标，对此无严格的指南推荐。建议在行外科操作前，举行专家组会诊。急性胰腺炎处理指南10.坏死性胰腺炎行外科操作的时机10.2坏死性胰腺炎患者可以划分为需要早期外科操作组和需要晚期外科操作组吗?没有证据提示患者从早期外科操作或晚期外科操作分组中获益。(GRADE1C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：对于坏死性胰腺炎患者而言，腹腔内的严重情况(包括大出血、穿孔、腹腔室隔综合征)需要立即行外科治疗。急性胰腺炎处理指南11.坏死性胰腺炎外科操作方法？11.1对于怀疑或证实有感染性坏死的胰腺炎患者最佳外科操作方法是什么？首先行影像学引导下经皮腹腔／腹膜后穿刺置管引流或内镜下经胃穿刺置管引流，如有需要，则接着行内镜下或外科坏死组织清除术。(GRADE1A，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：一项纳入88例感染性坏死性胰腺炎患者的多中心RCT实验显示：渐进式操作减少主要的短期并发症(如新发多器官衰竭)及长期并发症发生率，减少花费。另一纳入22名患者的定向多中心RCT研究：内镜下经胃坏死组织清除优于传统外科坏死组织清除，其能减少新发MODS及总体并发症的风险。急性胰腺炎处理指南11.坏死性胰腺炎外科操作方法？11.2对于怀疑或证实有感染性坏死的胰腺炎患者，经皮或经胃穿刺置管引流总是首选操作吗?经皮或经胃穿刺置管引流对于怀疑或证实有(包裹性)感染性坏死的胰腺炎患者应作为首选治疗方法。(GRADE1A，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：单独行经皮穿刺置管引流能够使得23—50％的感染性坏死性胰腺炎患者避免行坏死组织清除手术。在行经皮穿刺置管引流10—14天后，有(23％)患者胰周积液的范围减少了至少75％；当前行内镜下经胃穿刺引流的经验要少于经皮穿刺引流。急性胰腺炎处理指南11.坏死性胰腺炎外科操作方法？11.3感染性坏死性胰腺炎患者能够按照其所需的不同治疗方法(包括保守治疗)划分亚组吗?没有充分证据显示针对可疑或证实感染的坏死性胰腺炎患者按照不同治疗方法分组能为患者带来益处。(GRADE2C，高度共识)急性胰腺炎处理指南评价：没有其它的前瞻性研究专门评价某一特定治疗方法在具体亚组中的作用。有几项小型的队列研究报道了针对部分感染性坏死性胰腺炎患者采用保守治疗(如：单用抗生素治疗)取得了成功，但此类治疗方法的效用尚未