老外科患者围手术期肠外营养支持

老外科患者围手术期肠外营养支持

我国社会老年化进程之一

1999年我国已步入老龄化社会

（2001-2020年）

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增加老年人口596万／年（增长率3.28%VS平均人口0.66%）

●

2020年老年人口达2.48亿（17.7%)，80岁以上3067人(老年人之12.37)

自《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》

我国社会老年化进程之二

（2021-2050年）

■

增加620万∕年（人口可能负增长）

2050年老年人达4亿，占总人口的30%

■

80岁以上达9448万，占老年人之21.8%。

2023年，老年人口与0-14少儿人口相等，为2.7亿。

自《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》

我国社会老年化进程之三2051年达峰值4.37亿，为少儿人口的2倍。老年人口稳定在3-4亿，即31%左右。80岁以上占老年人之25-30%。

老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人和老年病人营养问题将日益突出。

北京医院普外科2006-2008年≥65岁患者占36%

自《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》老年患者更具营养不良危险消化道肿瘤外科手术普通内科器官移植COPD整形外科老年患者DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.2004.ArchBronchopneumol40:250-258.PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatients

Percentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中国老年外科住院病人41.6%老年病人营养不良尚无权威统计资料McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..关于围手术期营养支持的证据与共识营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率↑；医疗费用↑；住院时间↑不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！老年患者营养支持的效果不及普通患者

营养风险筛查和评估工具主观全面评定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)

（注：实为筛查性。1987年发表）微型营养评定(MiniNutritionalAssessment,MNA)

（注：适用于老年/社区。1999年发表）营养不良通用筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)（注：适用于社区。2000年发表）NRS2002循证营养评定工具

NRS2002

2002年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。有四个方面的内容：人体测量（BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人营养状态的变化。参考年龄因素（70岁以上为1分，70岁以下为0分）住院病人营养不良风险评定的首选工具。

KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见推荐NRS2002为围手术首选期营养筛查工具评分≥3分，有营养风险，制定营养支持计划评分≤3分，给予糖电解质输液适用于老年外科患者中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。老年创伤后患者的特点在老年患者的营养不良发生率高；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；创伤后需要营养支持的比例高；老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢紊乱更为敏感；营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的病情。老年外科病人PN适应症

（源自CSPEN指南）围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种原因导致连续5天～10天无法经口摄食达到营养需要量的患者。中、重度营养不良的老年病人，术前给予7～10天的营养支持。术后TPN支持：术前接受TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营养者。围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。

老年外科患者PN的优选低氮低热卡Thechangesofserumglucose

5daverageglucose：study6.8±0.3mmol/L*,control8.3±0.4mmol/L

我们的研究

（RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6dPN

，低热卡（15cal/kg/d）与常规PN比较）*P<0.05Thechangesoflipidmetabolism血脂水平*P<0.05Study(n=12)Control(n=11)PostoperativeHospitalizedstay(d)15.6±4.816.7±6.2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±4052

18256±8172

Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±101

2477±213*Dispensationtime(s)165±60583±104*卫生经济学结果*P<0.05术后并发症Study(n=12)Control(n=11)静脉炎转中心静脉例数0*0*69感染并发症肺炎切口感染1011*P<0.05文献综述：低热量PN术后较少发生感染并发症

Battistella等的研究：低热量PN和传统PN的创伤后患者感染发生分别为13/22；Mecowen等的研究结果是6/10；蒋朱明等的研究：围手术期100例患者的观察结果是1/4；我们在老年术后患者的结果为1/2；Mate分析结果：约减少20％的感染率。BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition.JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications:arandomizedclinicaltrial.CritCareMed,2000,28:3606-3611.谷胺酰胺在老年外科的应用谷氨酰胺（Gln）Gln的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要和首选能量来源（约70%）改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制肝细胞谷胱甘肽↑，保护肝细胞，防止氧化损伤外科大手术后的病理特点：□创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）□肠粘膜屏障功能受损□免疫功能损伤RCT研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标。我们的研究(RCT,aged,Glnenriched)内毒素血症肠通透性实验P<0.05P<0.05添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）我们的研究(RCT,aged,Glnenriched)可能减少感染并发症和术后住院时间！谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）老年外科患者白蛋白的应用急性肝衰低蛋白血症肝硬变、腹水高胆红素血症血浆置换肝移植低血容量（可用人工胶体代替）

误区与滥用:作为营养物质术后常规应用vandenBerghe报告：重症患者强化术后血糖控制

(在正常范围),明显降低感染并发症的发生率

血糖↑白细胞功能下降

感染↑

国内亦有研究同样结果报告

vandenBergheetal.NewEngJMed.2001

梁存河,蒋朱明等.中国临床营养杂志2001,9：147-150

文利平.中国医学科学院学报.2000，22:60

朱明炜,韦军民等.中华老年医学杂志，2005R.Phillip,etzal.SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32(3

)Dr.vandenBerghe老年外科大手术后的血糖控制大多数学者认为的血糖控制目标<150mg/dl小结：老年患者肠外营养支持要点低氮低热卡热量：早期15-20cal/kg/d，后期20-25cal/kg/d氨基酸：0.8g/kg/d～1.2g/kg/d，高分解代谢状态:可提高到1.5g/kg/d

双能源：脂肪供热30-50%、高脂血症减量术后（