协和用一百年写好一本病历

协和用一百年写好一本病历20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是一种垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。张孝骞常说，“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。一、人力投入1.由医务处牵头，联合信息管理处、财务处、病案科及临床科室组成专项管理小组。2.在病历三级质控的基础上，聘请来自20多个专科的近30位资深临床专家组成病历内涵质控专家组，年质控病历4300余份。3.每月83位正副科主任、98位病房带组教授、143位主治医师参加科室运行病历内涵质量自查，年自查病历7000余份。4.33个临床科室质控小组每月完成科内病历质量检查。各临床科室均设立病案质控联络员，负责上传下达，政策宣讲和问题沟通，已实现部门间的无缝衔接。5.6位骨干医师组成病历书写精品课程教学团队，承担三生病历书写培训任务。二、财力投入1.病历质控结果与绩效考核挂钩，赏罚分明。2.通过展板展出、周会宣讲、院内网发布等多种形式公示优秀病历和问题病历。3.举办协和优秀病历展，5年一届，迄今6届。4.全面推进OSCE客观结构化临床考试，全程贯穿病历书写能力考核，举行住院医师优秀病历评比，优秀病历书写者给予奖励。三、硬件投入及后勤保障支持1.与信息管理处紧密合作，开发HIS环境下的电子病历实时动态监控系统。2.在自主学习平台上发布病历书写公开课在线课程，点击量上万人次；3.与院校紧密合作，全年多次在三生中举办病历书写及内涵质量公共课。4.4台70寸触摸屏支持病历优秀病历和问题病历展示。操作过程一、协和三宝，历史传承协和有“三宝”：教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”，才使得她成为医学大师的摇篮，人才辈出，薪火相传。协和以保存病案历史最悠久、保存数量最大、名人病案最多而享誉海内外。自1921年建院至今，医院完整保存病案335万份，中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端。在协和广为流传着林巧稚教授的一个故事：一批见习医师到妇产科实习，林巧稚要求每人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出完整的产程病历。一次，学生们仔细观察并认真书写了自己认为满意的病历，但林巧稚检查后，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”，并严肃地说：“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。”学生们偷偷地去看那份优秀病历，结果发现，各项记录都没有区别，只是病历里多了这么一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠……”病历记录的是患者病情变化和医生的医疗行为，不仅能体现医生的医术高低，更折射出医生的精神境界是否完满。每一年新进入协和的人，都会听到很多像林巧稚教授这样带学生的上级医生的故事。在协和文化氛围的熏陶下各级医生在成长过程中高度重视病历书写，协和前辈们对患者的大爱，对病历书写苛刻的要求，就是这样一代代传承下来。二、“好的大夫都会写出好的病历”1.构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、信息支持的覆盖全程的病历质量管理体系。2.建立了病历质量从格式到内涵、从科室自查到专家审查、运用PDCA管理手段持续改进病历内涵质量的管理模式。3.明确协和病历内涵质量要求，通过“传承规范、贴近临床、注重逻辑、提高效度、奖励优秀”五个方面的评价，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。4.通过院内多渠道公示病历内涵质控结果，并借助绩效考核管理手段，导向明确、奖罚分明。5.全院高度重视，资深专家主导，临床与职能处室多部门参与，将病历书写与三基三严、临床思维训练有机结合，传承协和优良传统，提升医务人员对病历内涵质量的重视程度，形成齐抓共管的良好氛围。达到效果北京协和医院通过以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系推动了病历内涵质量的不断提升。截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。病历内涵质量优良率从专家质控初期的66.38%提高至83.60%。在协和，书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维