医疗机构执业许可证延续申请表_第1页
医疗机构执业许可证延续申请表_第2页
医疗机构执业许可证延续申请表_第3页
医疗机构执业许可证延续申请表_第4页
医疗机构执业许可证延续申请表_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

PAGE1PAGE5医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：一、基本情况医疗机构名称许可证有效期至年月日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：经营性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别□男□女主要负责人姓名：性别□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：身份证号：身份证号：占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：五、申请有效期延续的内容医疗机构名称：地址：邮政编码：所有制形式：医疗机构类别：诊疗科目：服务对象：床位（牙椅）：注册资金：法定代表人：主要负责人：经营性质：有效期延续：由年月日至：年月日登记号：

《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护士执业证书（复印件各1份）3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）（复印件1份）4、《医疗机构执业许可证》正副本原件5、法定代表人、主要负责人小2寸彩照各一张6、房

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论