放射科科室全面质量与安全管理手册

科室全面质量与安全管理手册年度：2024年科室：放射科组长：**市妇幼保健院质管办制目录1、手册使用说明2、科室全面质量与安全管理小组职责3、科室全面质量与安全管理小组工作制度4、科室工作制度5、科室全面质量与安全管理小组成员名单6、科室全面质量与安全管理小组架构及职责7、科室全面质量与安全管理小组成员分工8、科室全面质量与安全管理年度工作计划9、科室全面质量与安全管理月重点工作10、科室全面质量与安全管理培训计划11、科室全面质量与安全管理指标（2024年度）12、科室1月份全面质量与安全管理工作计划13、科室1月份全面质量与安全管理活动记录14、科室1月份全面质量与安全管理指标分析15、科室1月份全面质量与安全管理工作计划完成情况16、科室2月份全面质量与安全管理工作计划17、科室2月份全面质量与安全管理活动记录18、科室2月份全面质量与安全管理指标分析19、科室2月份全面质量与安全管理工作计划完成情况20、科室3月份全面质量与安全管理工作计划21、科室3月份全面质量与安全管理活动记录22、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标分析23、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析报告24、科室3月份全面质量与安全管理工作计划完成情况25、科室4月份全面质量与安全管理工作计划26、科室4月份全面质量与安全管理活动记录27、科室4月份全面质量与安全管理指标分析28、科室4月份全面质量与安全管理工作计划完成情况29、科室5月份全面质量与安全管理工作计划30、科室5月份全面质量与安全管理活动记录31、科室5月份全面质量与安全管理指标分析32、科室5月份全面质量与安全管理工作计划完成情况33、科室6月份全面质量与安全管理工作计划34、科室6月份全面质量与安全管理活动记录35、科室6月份及第二季度全面质量与安全管理指标分析36、科室第二季度全面质量与安全管理指标总结分析报告37、科室上半年全面质量与安全管理指标分析38、科室上半年全面质量与安全管理工作分析报告39、科室6月份全面质量与安全管理工作计划完成情况40、科室7月份全面质量与安全管理工作计划41、科室7月份全面质量与安全管理活动记录42、科室7月份全面质量与安全管理指标分析43、科室7月份全面质量与安全管理工作计划完成情况44、科室8月份全面质量与安全管理工作计划45、科室8月份全面质量与安全管理活动记录46、科室8月份全面质量与安全管理指标分析47、科室8月份全面质量与安全管理工作计划完成情况48、科室9月份全面质量与安全管理工作计划49、科室9月份全面质量与安全管理活动记录50、科室9月份及第三季度全面质量与安全管理指标分析51、科室第三季度全面质量与安全管理指标总结分析报告52、科室9月份全面质量与安全管理工作计划完成情况53、科室10月份全面质量与安全管理工作计划54、科室10月份全面质量与安全管理活动记录55、科室10月份全面质量与安全管理指标分析56、科室10月份全面质量与安全管理工作计划完成情况57、科室11月份全面质量与安全管理工作计划58、科室11月份全面质量与安全管理活动记录59、科室11月份全面质量与安全管理指标分析60、科室11月份全面质量与安全管理工作计划完成情况61、科室12月份全面质量与安全管理工作计划62、科室12月份全面质量与安全管理活动记录63、科室12月份及第四季度全面质量与安全管理指标分析64、科室第四季度全面质量与安全管理指标总结分析报告65、科室12月份全面质量与安全管理工作计划完成情况66、科室全年全面质量与安全管理指标分析67、科室全年全面质量与安全管理工作分析报告68、附：科室全面质量与安全管理小组考核标准1、《科室全面质量与安全管理手册》使用说明一、本手册为2024年制定，作为科室全面质量与安全管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。二、科室全面质量与安全管理组长对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任，数据来源及原始资料应妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，以电子版发放至科室，科室按月填写质控手册，年度末科室将填写完整的电子版手册打印装订成册后由科室保存备查。四、科室制定年度重点质控工作及培训计划并落实，每月5日前完成上月（季度）监测数据总结分析、本月工作计划及上月计划完成情况总结。五、科室全面质量与安全管理小组在组长领导下按分工对科室各项工作进行一级质控并记录于科室一级质控表。六、科室全面质量与安全管理小组每月召开一次科室全面质量与安全管理活动，重点是上月问题追踪、上月监测数据及不达标项目、科室一级质控存在问题和二、三级质控反馈问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进。本月重点工作落实、并做好记录。七、如有特殊情况需增加记录，可另加附页。2、科室全面质量与安全管理小组职责1、制定本科室质量与安全管理年度活动计划，质控重点计划列表、培训计划表；2、按月开展质量自查自评；3、按照培训计划定期对本科医务人员进行法律法规、医院规章制度、专业诊疗指南及操作规范培训；4、每月对科室质量与安全管理存在问题进行分析讨论，并制订改进措施，做好会议记录；5、每月按要求填写科室《全面质量与安全管理手册》、《医疗风险及安全（不良）事件管理手册》。3、科室全面质量与安全管理小组工作制度1、科主任是科室全面质量与安全管理第一责任人，科室全面质量与安全管理小组负责全科质量与安全管理工作；2、科室全面质量与安全管理包括：技术管理（诊疗常规、授权管理、设备管理、风险管理）、制度管理（规章制度、培训活动、指标管理、质控活动）、持续改进（科室质控、医院质控检查、医疗安全（不良）事件）等；3、严格落实医院《医疗风险及安全（不良）事件报告制度》，落实科室质量与安全管理教育培训计划，培训资料完整；4、每月召开一次质量与安全管理会议，内容体现全面、全过程质量与安全管理，有会议记录。4、xx科工作制度5、科室全面质量与安全管理小组成员名单质量与安全管理小组姓名职称职务备注组长副组长成员联络员医疗保健质量管理组姓名职称职务备注组长成员感控质量管理组姓名职称职务备注组长成员安全管理组姓名职称职务备注组长成员XX科室质量与安全管理小组组织架构及职责7、XX科质量与安全管理小组成员分工8、2024年科室全面质量与安全管理工作计划9、科室全面质量与安全管理质控重点工作计划月份质控重点备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月10、2024年科室全面质量安全管理培训计划（月培训）月份课件名称培训对象授课人完成情况备注1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份11、科室全面质量与安全管理指标（2024年修订）项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%12、科室1月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周13、科室1月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：14、科室1月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%15、科室1月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：16、科室2月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周17、科室2月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：18、科室2月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%19、科室2月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：20、科室3月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周21、科室3月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：22、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标项目标准值实际完成1月份2月份3月份一季度拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%23、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情况：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情况：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：24、科室3月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周25、科室4月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周16、科室4月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：27、科室4月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%28、科室4月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：29、科室5月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周30、科室5月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：31、科室5月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%32、科室5月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：33、科室6月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周34、科室6月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：35、科室6月份及第二季度全面质量与安全管理指标项目标准值实际完成4月份5月份6月份二季度拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%36、科室第二季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第二季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情况：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情况：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：37、科室上半年全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%38、科室上半年全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX患者情况：（二）上半年科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情况：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情况：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：39、科室6月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：40、科室7月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周41、科室7月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：42、科室7月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%43、科室7月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：44、科室8月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周45、科室8月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：46、科室8月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%47、科室8月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：48、科室9月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周49、科室9月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：50、科室9月份及第三季度全面质量与安全管理指标项目标准值实际完成7月份9月份9月份三季度拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%51、科室第三季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第三季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情况：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情况：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：52、科室9月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：53、科室10月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周54、科室10月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：55、科室10月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%56、科室10月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：57、科室11月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周58、科室11月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：59、科室11月份全面质量与安全管理指标分析项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%60、科室11月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：61、科室12月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周62、科室12月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：质控发现的问题及原因分析：医疗保健管理:感控管理:安全及其他:改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：63、科室12月份及第四季度全面质量与安全管理指标项目标准值实际完成10月份11月份12月份四季度拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%64、科室第四季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第四季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情况：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情况：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：65、科室12月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：66、科室年度全面质量与安全管理指标统计项目标准值实际完成拍片例数透视例数检查阳性例数报告单合格率≥95%检查漏诊率≤1/万危急值报告及时率100%仪器设备操作合格率≥95%设备运行完好率≥95%大型X光机检查阳性率≥50％患者满意度≥90%临床满意度≥90%不良事件手卫生知晓率100％洗手方法正确率≥95%67、科室年度全面质量与安全管理工作总结活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：