农村老年人调研问卷整理

农村老年人调研问卷整理问卷一：农村留守老人调查问卷一、 基本信息：性别A.男B.女年龄（岁）A.60-64B.65-69C.70-74D.75-79E.80以上婚姻状况入.未婚日.已婚C.离异。.丧偶子女数量：文化程度人小学B.初中C.高中。.大专E.本科以上二、 物质生活状况：您的生活费用主要来自（可多选）人积蓄子女供给劳动所得D养老保险E.政府、社会救济F其他途径您子女平均每月收入100元以下101-500元501-1000元1001-2000元2001-3000元您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用50元以下51-100元101-20元201-300元301-500元您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用50元以下51-100元101-200元201-300元301-500元您觉得您的生活费用很充足，有多余够用勉强够用。.不够用E彳艮缺乏您的健康状况A很健康一般有慢性疾病。有严重疾病您平均每年用于医疗的费用200元以下201-500元501-1000元1001-2000元2001-5000元您的医疗费用支付A可以承担B有点困难C很困难D基本无力支付如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，难以治愈B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱D其他您现在居住的房子A土砖房，漏风漏雨B土砖房，能遮蔽风雨C砖瓦平房D楼房E其他您对现在的居住条件A彳艮满意B满意C不满意D彳艮不满意三、精神生活状况：您平时生活的主要内容（可多选）A务农B串门、聊天C收音机、电视D打牌、打麻将£呆坐「其他您和子女相处的关系A矛盾很大B有一些矛盾C平平淡淡D还可以E很愉悦您子女多久回家探望您一次A每个月B重要节假日C过春节D出现重病等紧急事件E几乎不来子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天B十天C一个月D三个月E半年F—年及以上你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、 金钱B、 精神慰藉C、 两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足B还可以C一般D不够E非常缺乏您和身边邻里的关系A非常和睦B比较和睦C一般D不和睦E很大矛盾您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到B偶尔感到C经常感到D总是感到现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况B健康状况C家庭关系D子女或孙子女生活、教育E其他下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、 身体不好，缺乏子女照顾B、 家不完整C、 老人老无所养，病无所医D、 空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：您最倾向于哪种养老方式子女养老自我养老C.政府养老。.敬老院养老£.其他您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧B身体健康C家庭和睦D子女孝顺E受到尊重和关爱F生活内容丰富G其他您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难B体弱多病C家庭不和，子女不孝D得不到尊重和关爱E生活内容单调乏味F其他下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、 身体不好，缺乏子女照顾B、 家不完整C、 老人老无所养，病无所医D、 空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、 赞成这一做法，并乐意帮助B、 无所谓C、 反对，觉得那没必要为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：问卷二：调查访问记录：问：子女对自己还好吧？绝大数的儿女对自己还是很好，有孝心，能敬孝道，但有个别例外。问：和子女及子女的另一半相处的还融洽吧？有时候和媳妇之间有点不合，不过矛盾不是很大，能理解我们老人问：在家觉得孤单吗？不怎么觉得，有孙女孙子的陪伴。问：对现在的医疗制度满意吗？大多数老年人觉得还满意。问：平时在家都做些什么呢？看看电视，和其他老年人一起打打牌，聊天，很少参加体育锻炼。还有更多的时间是在做农活。问：一个月能用多少钱？这个也说不一定，有时候用的多，有时候又用的少。问：自己对现在的身体状况还满意不？大多数有点小病，不是有什么大碍，而有些老年人身体不是很好，常年吃药，花费在医疗的开销很大，负担比较重，不过现在的新农合对自己还有点帮助。问：每个月子女给自己的钱有多少呢？大多数老人的子女每个月基本就是给个200~500元之间，少数子女没有能力的就给的比较少，还有的子女是给自己粮食。问：对自己现在的生活水平还满意吗？很多老年人觉得还过得去，觉得都一把年纪了，也不贪图什么了，每天过的开开心心就好，接下来的日子健健康康，不要得病就是最大的好处了。问：希望政府对自己有哪一方面的帮助没有？问到这个的时候，老人们脸上露出了笑容，很多老人都觉得该改进医疗保证，平时的生活水平保障有待提高。调查问卷您的年龄：TOC\o"1-5"\h\z60~6970~7980~8990以上您每个月衣食住行总支出100~500元500~1000元1000元以上您的生活费用主要来源儿女支付^政府承担仁自己支付其他途径您觉得生活费用可承受状况轻松应对沉重但可以承受难以承受您是否和孙辈生活在一起：是否您的孙子（孙女）每月开销100元一下100元以上您的孙子（孙女）生活费用谁来支付她的父母^亲戚我们自己其他途径您的医药费用平均每月多少100元以下100~500元500元以上您是否加入农村医疗保险是否您觉得医疗费用对生活负担的影响a轻松应对比较沉重难以应付农村医疗保险对您的医疗负担影响毫无影响—定程度减轻很大程度减轻您是否参加农村养老保险是否您对娱乐生活的看法没必要可有可无必须有你们村（镇）上的娱乐设施现状a.根本没有b有一些c.设施健全如果让您选择娱乐设施，你会优先选择健身设施休闲设施（棋牌室之类）仁其他设施您认为现在农村留守老人保障方面最需改进的是日常生活保障医疗保障孙辈教育保障精神生活保障d.权益保障。.其他方面保障？问卷三：山东省新农村建设调查问卷您的年龄是（）A40岁以下B40—55岁C55岁以上您的性别（）A男B女您所在的家庭有人？您是否与子女在一起生活？（）A是B否您的家庭被收回的房屋土地有，农田土地，现在的住房面积您对新农村建设中政府的补贴政策满意吗？（）A非常满意8满意C一般D不满您以前收入的主要看来源是（），现在的收入来源主要是（）A传统农业B养殖业C子女外出工作所得D子女本地工作所得E个体经营F其他您目前的家庭人均月收入是（）A500以下B500—1000C1000—2000D2000—3000E3000以上您的家庭目前支出的主要项目是（）您的家庭目前支出的主要项目是（）A子女的婚姻B子女的教育C医疗D房子E购车F家庭日常开支G购买生产资料您的家庭目前年盈余情况与以前相比（）A多B少您对田地的看法是什么？（）A者B是老一辈留下来的，很喜欢B农村的收入主要还是来自种田C种田是农村的一种特征D种田时自己感觉生活才充实您怎么处理的以前的农具和家具（）A卖掉B留着C其他搬入新房后，您还适应房子里的新的设备吗？（）A适应B还行C有点不适应D相当不适应您现在居住的社区有没有物业管理（）A有成没有您对你居住的环境状况满意吗？房子（）垃圾处理（）厕所卫生（）治安管理（）体育设施（）A非常满意B比较满意C不太满意D彳艮不满意（1）您现在居住的社区有没有城市搬迁来的人口（）A有8没有（2）您觉得与他们相处的是否融洽（）A非常融洽8融洽C没有什么接触D不融洽E非常不好您是否加入了农村医疗保险（）对新型农村合作医疗住院报销情况是否满意（）A是B否您以前在村子里主要的活动有（）现在有（）（可多选）A做家务B与其他老人一起聊天打牌等C在家里看电视D干农活E与其他老人一起太极跳舞等F赶集庙会等G去社区的健身设施处健身您的身体状况变化（）A因为很少动而越来越差B因为活动增加越来越好C没有什么大体的变化您认为生活改变后老人精神状况如何（）A彳艮享受新农村建设后的快乐B和以前一样C有些孤独您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选）（）入修路8绿化孕饮水D厕所改造E集中供水F污水处理G医疗网点H文化建设I加强民主建设您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是()A没有作出足够的努力B作出了努力，但效果不好C做出了努力，成效也很好D不清楚问卷四：部分一1、 您的性别：A男B女2、 您的年龄：A、60-64岁B、65-69岁C、70-79岁D、80岁以上3、 您的居住地：A城市B农村4、 您的婚姻状况：A有配偶同住B无配偶同住5、 您的居住安排：A独居B非独居6、 经济保障感：A是B否7、 您有慢性病吗：A有B无8、 您有养老保险吗：A有B无9、 您信教吗:A信B不信10、 您的养老方式：A家庭养老B社会养老C社区服务部分二指导语：下面的题目是用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个题目的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？(只选一项)—个也没有(2)1—2个(3)3—5个(4)6个或6个以上近一年来您：(只选一项)(1)远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起您与邻居：(只选一项)相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心(3)有些邻居很关心您(4)大多数邻居都很关心您您与同事：(只选一项)相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心(3)有些同事很关心您(4)大多数同事都很关心您.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划’W”)无极少一般全力支持A•夫妻(恋人)B-父母C•儿女兄弟姊妹其他成员(如嫂子)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：无任何来源下列来源：(可选多项)A.配偶；B.其他家A;C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.H作单位；G•党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他(请列出)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:无任何来源下列来源：(可选多项)A.配偶；B.其他家A；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.H作单位；G•党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他(请列出)您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)(1)从不向任何人诉述(2)只向关系极为密切的1—2个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)(1)从不参加(2)偶尔参加经常参加(4)主动参加并积极活动部分三指导语：选择最切合您晟近一周来的感受的答案。1.你对生活基本上满意吗？A、是B、否你是否已放弃了许多活动与兴趣？A、是B、否.你是否觉得生括空虚？A、是B、否.你是否常感到厌倦？A、是B、否.你觉得未来有希望吗？A、是B、否.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？A、是B、否.你是否大部分时间精力充沛？A、是B、否.你是否害怕会有不幸的事落到你头上？A、是B、否.你是否大部分时间感到幸福？A、是B、否.你是否常感到孤立无援？A、是B、否.你是否经常坐立不安，心烦意乱？A、是B、否12.你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？A、是B、否.你是否常常担心将来？A、是B、否.你是否觉得记忆力如以前差？A、是B、否.你觉得现在活着很催意吗？A、是B、否.你是否常感到心情沉重、郁闷？A、是B、否17.你是否觉得象现在这样活着毫无意义？A、是B、否.你是否总为过去的事忧愁？A、是B、否.你觉得生括很令人兴奋吗？A、是B、否.你开始一件新的工作很困难吗？A、是B、否21.你觉得生活充满活力吗？A、是B、否22-你是否觉得你的处境已毫无希望？A、是B、否23•休是否觉得大多数人比你强得多？A、是B、否24.你是否常为些小事伤心？A、是B、否.你是否常觉得想哭？A、是B、否.你集中精力有困难吗？A、是B、否.你早晨起来很快括吗？A、是B、否.你希望避开聚会吗？A、是B、否.你做决定很容易吗？A、是B、否.你的头脑象往常一样清晰吗？A、是B、否部分四指导语：下面描述了人们生活中面出现的一些感受，请选中符合你现状的条目；每个答案无所谓正确与错误。这里并没有对你不利的题目。请尽快作答，不要在每道题目上太多思考。①从不②很少③有时④经常你常感到与周围人的关系和谐吗？①--②--③--④你常感到缺少伙伴吗？①--②--③--④你常感到没人可以信赖吗?①--②--③--④你常感到寂寞吗？①--②--③--④你常感到属于朋友们中的一员吗？①--②--③--④你常感到与周围的人有许多共同点？①--②--③--④你常感到与任何人都不亲密了吗？①--②--③--④你常感到自己的兴趣与想法与周围的人不一样吗？①--②--③--④你常感到想要与人来往、结交朋友吗？①--②--③--④你常感到与人亲近吗？①--②--③--④你常感到被人冷落吗？①--②--③--④你常感到你与别人来往毫无意义吗？①--②--③--④你常感到没有人很了解你吗？①--②--③--④你常感到与别人隔开了吗？①--②--③--④你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？①--②--③--④你常感到有人真正了解你吗？①--②--③--④你常感到羞怯吗？①--②--③--④你常感到人们围着你但不关心你吗？①--②--③--④你常感到有人愿意与你交谈吗？①--②--③--④你常感到有人值得你信赖吗？①--②--③--④问卷五：当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷——以湖南省湘乡市金石镇为例亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是湖南师范大学树达学院的学生，我们正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打W”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！一、基本信息您的性别是：［1］男［2］女您的学历：［1］小学［2］初中［3］高中［4］大学您的年龄：周岁您之前了解什么是“空巢”老人吗［1］了解［2］不了解［3］一点点了解您现在是否和儿女生活在一起［1］是［2］否您家主要的经济收入来源是［1］农耕自给自足［2］个体经济［3］劳务输出［4］其他现在您的生活是否有保障［1］有［2］没有［3］基本保障平时喜欢体育喜欢运动吗［1］喜欢［2］不喜欢［3］—般您现在的健康状况如何［1］非常健康［2］还好［3］体弱多病生病后会采取什么治疗方式［1］简单治疗［2］间歇性治疗［3］正规治疗［4］放弃治疗生病了，就医是否方便［1］方便［2］比较方便［3］—般［4］不太方便看病有无医疗保障或优惠政策［1］有［2］没有［3］很少您平常的生活中最主要的娱乐方式是［1］看电视［2］散步［3］打一下小牌［3］出去旅游［4］无娱乐方式［5］其他这里是否有老年人活动中心［1］有［2］没有邻里家的关系［1］很和谐［2］不好［3］一般您的信仰是［1］信佛［2］信教［3］没有您现在的婚姻状况［1］与老伴一起幸福生活［2］独自一人您喜欢饲养动物［1］喜欢［2］不喜欢［3］还好［4］无所谓您对自己的生活现状是否满意［1］满意［2］不满意［3］一般［4］比较满意您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足［1］经常［2］偶尔［3］从不您现在对儿女最大的心愿是［1］保证父母小孩的经济来源［2］与父母多联系，多进行心灵沟通［3］尽量选择离家近的工作，方便照顾父母［4］其他不能和儿女一起生活的原因是［1］经济原因［2］家庭成员的关系处理［3］生活习惯［4］其他您是否希望和儿女一起生活［1］希望，可以享受天伦之乐安度晚年［2］不希望，不想拖累儿女［3］无所谓您是否愿意帮儿女带小孩［1］愿意［2］不愿意［3］力不从心［4］无所谓现阶段您最大的感受是［1］心灵孤独［2］日常生活无人照顾［3］安全问题［3］老人独自承受体力劳动［4］生活贫困［5］其他26您认为政府和社会针对老人最应该做的事［1］建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧［2］完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务［3］多组织老年人活动，丰富老年人生活［4］其他您现在最想做的事、最想说的话是什么？您认为自己的老年生活应该是什么样的？问卷六：社会主义新农村建设调查问卷请就以下问题做出选择：1、 您认为农村现有基础设施情况入良好B-般5好2、 当地是否有村广播？A有8没有3您认为怎样使自己富起来，最主要靠的A胆识和气魄B机遇和关系C技术和勤劳D文化程度4您的家庭支出的主要项目是：（可多选）A子女的婚姻B子女的教育C医疗D房子E购车F家庭日常开支G购买生产资料5您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是A没有作出足够的努力B作出了努力，但效果不好C做出了努力，成效也很好D不清楚6您认为乡（村）里搞的这些致富项目你会接受哪种做〉 现在是如何做的—A统一搞B乡村牵头，农民自愿C干部带头，农民自愿7您觉得现在农业生产资料价格水平生活用品价格水平A偏高B中等C偏彳氐8您对现在的家庭生活情况 A非常满意B基本满意C感觉一般D压力很大9您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选）A修路B绿化C饮水D厕所改造E集中供水F污水处理G医疗网点H文化建设I加强民主建设10您对村级路况满意吗？A非常满意B满意C基本满意D不满意11您加入农村医疗保险了吗？入没有8已入12如果您已经加入农村医疗保险，您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？A非常满意B满意C一般D不满意13您用上自来水了吗？A是B否C定时供水14你家是否开通了有线电视？A是B否15您对村的治安状况满意吗？A满意B基本满意C还行D不满意16您认为现在农村的社会风气入很好8、一般^不好17您是否受到过地痞流氓的威胁或侵害A、 受到过B、 间接受到影响C、 没有受到过18您认为怎样使自己富起来，最主要靠的是A、 胆识和气魄B、 机遇和关系C、 技术和勤劳19为改善投资环境和生活条件，组织农民义务兴修基础设施，您的想法是A、 乐意参加B、 不想参加C、 给一定补贴才参加20您认为以下城市支持农村的最主要也是最可以措施是A、 取消城市中各项对农民身份限制的政策，便于农民进城发展。B、 城市大规模组织送资金、送科技、送文化下乡等活动。C、 本着取这于民，用之于民的粗神，农村（含乡镇企业）上缴的税费能返回坟，用于农民基础设施建设。21你认为以下工业反哺农业的最主要也最可行的措施是A、 扩大农副产品保护价的品种和范围。B、 扶持建立工业原料生产基地，尽量减少进口。C、 降低生资农药、化肥、饲料、农业机械等生产资料的价格。22您获取各类信息的最主要渠道是A、 报纸、电视、网络等媒体B、 与人交谈C、 阅读公告、通知、广告等23如果免费组织农民技能培训，您最希望参加哪种培训A、 种养加工技术B、 电子机械技术C、 农产品手工工艺技术24如果企业能提供来料在家供妇女加工A、非常乐意承接8、看工价再考虑接不接C、不会承接25如果种养大户邀您加入种养合作社A、 乐意参加B、 看别人参加了才参加C、 不会参加26开展种养加工您最担心的是A、技术不过关B、 市场价格不稳C、 打不开销路27您的居住意向是A、 不会搬走B、 搬到集镇C、 搬到城市28您认为以村为单位，每月举行农村集市（不挤占马路）A、 非常有必要B、 时机还不成熟C、 没有必要29如果有外商前来投资办厂A、 牺牲一定个人利益也大力支持B、 必须先满足我的要求C、 主要看大家的意见30如果大型学校、工厂、酒店、机关招标设立后勤蔬菜基地您会A、 积极参加B、 不会参加C、 报名看看31如果村上牵头入股办企业，您的想法是入会入股B、 看项目情况C、 不会参股32如果村办集体企业赚了钱，您认为最先应该A、 给村民分红B、 投资新项目C、 用于基础设施建设和改善村民福利待遇33组建村办集体企业，您最担心的是A、 村民不齐心B、 经营亏损C、 领导干部贪污34您对现在的家庭生活情况A、 比较满意B、 感觉一般C、 压力很大35您对发展家庭经济A、充满希望B没有过多考虑C、信心不足36您家里的劳动力A、 缺少劳动力B、 有剩余劳动力C、 不少也不多37您认为现在的消费水平（物价）A、 偏高B、 中等C、 偏低38您购买生活用品时最注重的是入质量8、价格C、品牌39您购买大件商品时最注重的是入质量8、价格C、品牌40在身体感觉正常时，您有没有做过健康体检A、 每年都做B、 偶尔做过C、 从来没做过41现在推行农村合作医疗A、 积极参加B、 看看大家意见C、 不参加42您认为办喜事要A、 从简B、 量力而行C、 要赶上潮流43如果您有了剩余的资金，您会A、 再投资B、 购置大件商品C、 存进银行44您认为自己的经商能力A、还可以8、不行C、没试过45以下对您的家庭事业帮助最大的是A、 家庭与亲戚B、 乡邻也朋友C、 领导及其它46粮食以及良种补贴兑现情况A能够及时兑现B不能及时兑现C没有全部兑现D没有享受补贴47退耕还林还草补贴情况A能够及时全部兑现B全部兑现但不及时C大部分兑现D部分兑现E一直没有兑现F一直没有享受48中小学〃两补一免”政策执行情况A很好B一般C还有问题（具体说明）49柴油补贴政策执行情况A已经兑现B没有兑现C不知道有补贴政策50今年打算靠什么增加收入A外出打工B扩大粮食种植面积C增加经济作物和瓜果种植D发展畜牧业E发展水产业F在本地从事副业或经商G其他你家生产的大宗产品是如何卖掉的？A小贩上