妇产科学课件

白帶異常

正常白帶由陰道、子宮頸管黏膜、子宮內膜在卵巢激素作用下產生的。在每個性週期中，白帶的性狀隨著激素的變化而有改變。無卵巢功能情況下，一般白帶很少甚至沒有白帶。白帶的產生

正常白帶為無色透明、無氣味，月經週期前半期白帶量較多呈稀薄有拉絲度，後半期粘稠失去拉絲度。

白帶的性質異常白帶的病因

無色透明蛋清樣白帶量多為子宮頸管的疾病。灰黃色泡沫樣白帶量多為陰道毛滴蟲感染。豆渣樣白帶量多多為陰道黴菌感染。灰黃色均質性伴有魚腥味為陰道細菌感染。膿性白帶多為生殖道化膿性細菌感染。血性白帶或膿血性白帶多為生殖道腫瘤。陣發性腹痛伴有黃色或血水樣白帶為輸卵管癌。女性生殖道自然防禦機能

解剖方面生理生化方面陰道自淨作用陰道正常菌群陰道菌群非常複雜，包括很多需氧菌和厭氧菌，各微生物間有拮抗作用，其中以乳酸桿菌為佔優勢。同時還受到其他因素影響

定義：陰道黏膜的感染稱陰道炎。分類：根據病原體不同分為滴蟲性陰道炎、念珠菌陰道炎、細菌性陰道炎。主要表現：白帶增多、外陰瘙癢等、陰道膜改變。陰道炎各類陰道炎異同點分類病原體外陰症狀白帶性狀陰道黏膜改變分泌物檢查陰道PH值治療滴蟲性陰道毛滴蟲瘙癢灼痛泡沫狀紅腫及出血點滴蟲陽性>5全身治療甲硝唑念珠菌白色念珠菌奇癢潮紅豆渣樣散在白膜菌絲和芽孢<4.5局部治療抗真菌藥細菌性加德納菌輕微白色均質不明顯線索細胞>4.5局部治療甲硝唑老年性卵巢功能下降陰道PH升高灼痛黃水樣血性出血點潰瘍膿細胞>4.5局部治療

病因

病理變化的類型

子宮頸糜爛子宮頸息肉子宮頸肥大子宮頸腺體囊腫子宮頸管炎

慢性宮頸炎慢性子宮頸炎的診斷一、臨床表現二、體征三、輔助檢查

1、宮頸刮片細胞學檢查

2、必要時宮頸活組織檢查1、白帶增多2、接觸性陰道流血3、疼痛1、糜爛2、息肉

3、肥大4、腺體囊腫

原則局部物理治療

注意事項：月經乾淨後3~7天手術。術後陰道水樣分泌物；術後1~2周脫痂時可有出血；治療後6~8周癒合；禁止性生活和盆浴以及陰道沖洗，術後每月復查1次。

手術治療：息肉摘除術+病理；子宮頸椎形切除。慢性宮頸炎治療淋病

病原體淋病雙球菌引起的侵犯部位

泌尿生殖道的柱狀上皮的上行感染生長條件

對乾燥、低溫、高溫的耐受性差，一般消毒劑或肥皂液均能使其迅速滅活。傳播途徑

1、性接觸感染成人99屬於

2、間接傳染主要發生在幼女

3、產道感染新生兒淋菌性眼炎臨床表現

潛伏期

3~7日

症狀1、下生殖道感染主要表現為子宮頸炎所產生的陰道大量膿性白帶；其次為尿道刺激症狀如尿頻、尿急、尿痛；2、上生殖道感染發生盆腔炎甚至腹膜炎，出現急腹痛、高熱、寒戰等全身中毒症狀。3、慢性或帶菌者未及時治療或治療不徹底

體征主要發生在尿道旁腺、前庭大腺、宮頸管，嚴重時子宮內膜、輸卵管等。局部表現為紅、腫、痛、膿性分泌物，甚至包塊。淋病診斷

一、病史

不潔性接觸史；大量膿性白帶和尿頻、尿急、尿痛等。

二、輔助檢查

1、分泌物檢查革蘭氏染色多核白細胞內見革蘭氏染色陰性雙球菌

2、分泌物培養

淋病治療原則：大劑量一次徹底治癒夫婦同治藥物：1、普魯卡因青黴素G480萬U2、紅黴素500mg3、頭孢三嗪250mg4、壯觀黴素2g治癒標準：症狀消失；尿液清；治療後7天復查分泌物，以後每月一次連續三次陰性。

定義：女性內生殖器及其周圍結締組織、盆腔腹膜發生炎症時稱為盆腔炎病因：1、多為需氧與厭氧菌混合感染

2、產後或流產後感染

3、宮腔內手術操作

4、經期衛生不良

5、鄰近器官的炎症直接蔓延

6、慢性盆腔炎急性發作

四、急性盆腔炎急性盆腔炎診斷1、病史

2、症狀：下腹痛伴發熱，陰道分泌物增多

3、體征：腹部檢查：腹膜刺激症狀婦科檢查：宮頸舉痛、子宮及附件處壓痛陽性，可觸及有痛性包塊。

4、輔助檢查:（1）分泌物檢查加藥物敏感試驗；（2）後穹隆穿刺；（3）B超檢查；（4）其他檢查急性盆腔炎治療

1、一般治療支持療法、體位等

2、抗生素治療：相當重要的位置，原因是新的抗生素的不斷問世；厭氧菌培養技術不斷進步；以及藥物敏感試驗配合，使急性盆腔炎的療效大為改觀。3、手術治療保守治療療效不理想；輸卵管積膿或輸卵管卵巢腫瘤；膿腫破裂。22

腹痛起病緩慢，但逐漸加劇者內生殖器的炎症、腫瘤引起腹痛腹痛起病急或突然發生腫瘤扭轉或破裂如卵巢腫瘤、子宮肌瘤扭轉；卵巢腫瘤破裂。反復隱痛伴有突然加重輸卵管妊娠破裂或流產腹痛病因診斷

腹痛部位：

下腹正中痛多為子宮引起；下腹雙側痛考慮附件疾病；全下腹痛考慮腫瘤破裂、異位妊娠破裂、盆腔炎。腹痛性質腹痛放射部位

腹痛時有無停經史腹痛前有無腫塊史腹痛時有無發熱

診斷時注意點

腹痛發作時是突然還是緩慢腹痛前有無盆腔、宮腔、陰道手術操作史腹痛與月經的關係腹痛病因診斷腹痛妊娠非妊娠早期妊娠晚期妊娠流產異位妊娠胎盤早剝臨產婦科炎症如盆腔炎婦科腫瘤腫瘤併發症晚期腫瘤破裂扭轉一、卵巢腫瘤蒂扭轉

概述多數是良性的。發病時有一定的誘因。最常見的是卵巢畸胎瘤。

症狀

1、往往有腫塊史。2、在體位改變或伴有妊娠時。3、突然發病，伴有噁心、嘔吐；腹痛逐漸加劇。

體征1、腹部壓痛、肌緊張，反跳痛不明顯。2、婦科檢查：盆腔一側觸及腫塊，腫塊張力大，壓痛明顯。

輔助檢查：B超

處理剖腹探查二、卵巢腫瘤破裂

概述良性：有腫塊史，腫塊較大，有誘因。惡性：可以無病史，自發性破裂。

症狀：

1、病史：2、可以在檢查、性生活、外力作用下誘發。3、突然發生急腹痛並加重，伴有噁心、嘔吐；肛門墜脹。體征：1、腹膜刺激征（+），可出現移動性濁音。2、婦科檢查：後穹隆飽滿觸痛陽性；宮頸有舉痛；盆腔腫塊縮小、張力小或無腫塊‘下腹壓痛明顯。輔助檢查：B超、後穹隆穿刺處理：剖腹探查。婦科護理病史及檢查意義：１、瞭解身體狀況２、心理反應３、健康問題４、作出護理診斷５、制定護理措施瞭解身體狀況簡要病史1、主訴：主要症狀、體征及持續時間；婦科常見的臨床表現：陰道流血；白帶增多；腹痛；腹部腫塊。2、現病史：常見臨床表現的起病情況、發病原因及誘因、主要表現及疾病的發展變化、治療經過。3、月經史４、婚育史婦科檢查(pelvicexamine）

的护理配合檢查前準備１、用物準備２、病人準備用物準備清潔手套或無菌手套窺陰器、臀墊、衛生紙；無菌無齒長鑷、無菌持物鉗消毒敷料、長棉簽、刮板；石蠟油、肥皂水、生理鹽水、消毒液照明燈等病人準備心理疏導排空膀胱脫去一側褲管體位注意事項關心體貼防止交叉感染經期和陰道流血期間不做陰道檢查未婚者一般不做陰道檢查態度男醫生檢查，要有女醫護人員在場position

截石位：病人仰臥，兩腿放在腿架上，臀部靠近手術床邊［如圖所示］。此種體位肛門暴露好，是常用的手術體位。

檢查方法外陰檢查。陰道窺器檢查。雙合診檢查。三合診檢查。肛腹診檢查。外陰檢查陰道窺器檢查盆腔觸診雙合診盆腔觸診三合診肛腹診檢查

正常白帶由陰道、子宮頸管黏膜、子宮內膜在卵巢激素作用下產生的。在每個性週期中，白帶的性狀隨著激素的變化而有改變。無卵巢功能情況下，一般白帶很少甚至沒有白帶。白帶的產生

正常白帶為無色透明、無氣味，月經週期前半期白帶量較多呈稀薄有拉絲度，後半期粘稠失去拉絲度。

白帶的性質異常白帶的病因

無色透明蛋清樣白帶量多為子宮頸管的疾病。灰黃色泡沫樣白帶量多為陰道毛滴蟲感染。豆渣樣白帶量多多為陰道黴菌感染。灰黃色均質性伴有魚腥味為陰道細菌感染。膿性白帶多為生殖道化膿性細菌感染。血性白帶或膿血性白帶多為生殖道腫瘤。陣發性腹痛伴有黃色或血水樣白帶為輸卵管癌。

除正常月經外，婦女生殖道任何部位出血，包括子宮、宮頸、陰道出血，稱為陰道流血。

陰道流血的定義

陰道流血的病因

卵巢內分泌功能失調。與妊娠有關的子宮出血。生殖道炎症。生殖道腫瘤。生殖道損傷。全身疾病引起。陰道流血病因診斷陰道流血妊娠非妊娠早期妊娠晚期妊娠流產異位妊娠胎盤早剝臨產婦科炎症婦科腫瘤子宮肌瘤子宮內膜癌葡萄胎前置胎盤子宮頸糜爛宮頸息肉子宮頸癌

腹痛起病緩慢，但逐漸加劇者生殖器的炎症、腫瘤引起腹痛腹痛起病急或突然發生腫瘤扭轉或破裂反復隱痛伴有突然加重輸卵管妊娠破裂或流產腹痛病因診斷

腹痛部位：下腹正中痛多為子宮引起；下腹雙側痛考慮附件疾病；全下腹痛考慮腫瘤破裂、異位妊娠破裂、盆腔炎。腹痛性質腹痛放射部位腹痛病因診斷腹痛妊娠非妊娠早期妊娠晚期妊娠流產異位妊娠胎盤早剝臨產婦科炎症如盆腔炎婦科腫瘤腫瘤併發症晚期腫瘤破裂扭轉

腹痛時有無停經史腹痛前有無腫塊史腹痛時有無發熱

診斷時注意點

腹痛發作時是突然還是緩慢腹痛前有無盆腔、宮腔、陰道手術操作史腹痛與月經的關係卵巢腫瘤

概述卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢雖小，但組織類型複雜，腫瘤類型多。卵巢惡性腫瘤患病初期很少有症狀，早期診斷困難，就診時70％已屬晚期，很少能得到早期治療。5年生存率低：25～30％，是目前威脅婦女生命最嚴重的惡性腫瘤之一。病因高危因素遺傳和家族因素環境因素內分泌因素家族聚集性卵巢癌一家數代均發病上皮性多見遺傳性乳房—卵巢癌工業發達國家膽固醇含量高

激素依賴性腫瘤少生者發病多持續排卵FSH過多刺激卵巢腫瘤組織學分類

（WHO1972年）體腔上皮性腫瘤性索間質腫瘤生殖細胞腫瘤轉移性腫瘤來源於體腔上皮腫瘤卵巢上皮性腫瘤(epithelialovariantumor)

最常見的卵巢腫瘤(50~70%)年齡為生育期婦女來源於體腔上皮腫瘤卵巢上皮性腫瘤(epithelialovariantumor)

來源於卵巢表面的生髮上皮（體腔上皮）最常見的是囊腺瘤主要包括漿液性良性粘液性臨界惡性惡性

漿液性腫瘤漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）最常見單側囊性為主，也可雙側發生體積大小不一，表面光滑占卵巢良性腫瘤的25％鏡下見砂立體漿液性腫瘤臨界惡性漿液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）

約占漿液性腫瘤的10％雙側為主,囊壁乳頭狀突起廣泛，屬低度惡性,預後比浸潤癌好，5年存活率>90%.漿液性癌（serouscystadenocarcinoma）約占惡性腫瘤的40~50％卵巢惡性腫瘤中最常見的類型多數為雙側半實半囊性腫瘤內容物呈菜花狀

好發年齡為40～60歲

5年存活率僅為20~30%粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)單側囊性，含膠凍狀物約占卵巢良性腫瘤的20%

穿破後為腹腔黏液瘤惡變率達5~10%可成為巨大囊腫粘液性腫瘤臨界惡性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）亦為低度惡性癌介於良、惡性粘液性囊腺瘤之間腫塊多為單側、囊性五年存活率為95％～98％粘液性腫瘤粘液性囊腺癌

（mucinouscystadenocarcinoma）大部分發生年齡在40～60歲多數為單側，實性或半囊半實約占卵巢惡性腫瘤的10%5年存活率40~50%

二、來源於生殖細胞腫瘤

(ovariangermcelltumor)占卵巢腫瘤的20～40％好發於兒童及青少年青春期前發病率占60~90%絕經後占4%95％的生殖細胞瘤為良性畸胎瘤患者越年輕，腫瘤的惡性程度可能越高卵巢生殖細胞腫瘤卵巢畸胎瘤來源於卵巢的生殖細胞有良惡性之分成熟型畸胎瘤又稱皮樣囊腫未成熟型畸胎瘤成熟型畸胎瘤（mature

teratoma）

1、占卵巢畸胎瘤的95％2、屬良性3、單側囊性為主稱囊性畸胎瘤4、以成熟外胚層為主其他如骨、牙齒生殖細胞腫瘤未成熟型畸胎瘤（teratoma，immaturetype）少見，占卵巢畸胎瘤的1％～3％。25歲以下的年輕患者多見單側實性，體積較大主要為原始的神經組織惡性程度高，易復發5年存活率僅20%生殖細胞腫瘤無性細胞瘤（dysgerminoma）

1、單側實性，以右側多見2、好發於青春期及生育期婦女3、預後較好，5年生存率可達90％4、對放療敏感

生殖細胞腫瘤

內胚竇瘤（endodermalsinustumor）1、又稱卵黃囊瘤（yolksactumor）2、惡性程度高，生長迅速，早期轉移3、多見於兒童及年輕婦女4、單側實性為主5、易發生破裂6、血中AFP升高7、預後差既往平均生存期僅一年三、來源於性索間質腫瘤(Ovariangonadalsexcordstromaltumor)占卵巢惡性腫瘤的5~8%好發於絕經期和青春期前顆粒細胞瘤，泡膜細胞瘤顆粒細胞瘤（granulosacelltumor）1、單側實性為主，質地軟2、低度惡性，5年為80％～90％3、產生雌激素，稱功能性腫瘤4、轉移和復發在腹腔內，遠處轉移很少卵泡膜細胞瘤1、較少見2、多數為絕經後婦女3、為良性腫瘤4、單側實性5、分泌雌激素纖維瘤(fibroma)

常見的良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的2~5%多見於中年婦女單側居多中等大小灰白色實性堅硬梅格氏棕合征:伴胸水腹水卵巢轉移瘤1、原發部位--胃腸道、乳腺和生殖器官.2、占卵巢腫瘤5～10％.3、雙側實性，伴有胸腹水.轉移途徑

為主要途徑少見血型轉移直接蔓延腹腔種植淋巴結轉移多見原發性卵巢腫瘤的臨床分期(FIGO,1986)

Ⅰ期腫瘤限於卵巢

Ⅱ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散

Ⅲ期一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和／或後腹膜或腹股溝林巴結陽性。肝表面轉移

Ⅳ期一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水如有癌細胞為Ⅳ期，肝實質轉移為Ⅳ期

卵巢良性腫瘤臨床表現早期多無症狀1、腹部腫塊下腹腫塊2、壓迫症狀巨大的卵巢腫瘤可引起3、腹痛

良性卵巢腫瘤一般無腹痛，當出現腹痛尤其是腹痛突然發生者，多系卵巢腫瘤併發症.卵巢惡性腫瘤早期多無症狀，或伴有食欲不振，腹脹等消化道症狀常被忽視晚期腹脹、腹部腫物、腹水不規則陰道流血腹痛、下肢痛或/和浮腫惡病質

壓迫症狀診斷1、是否卵巢腫瘤2、是卵巢的哪一類腫瘤3、良性還是惡性4、臨床分期

病史I

history年齡age良性腫瘤多見於生育期婦女benigntumorcommoninregularmenstruationwomen惡性腫瘤則以青少年或更年期、老年期婦女malignanttumorcommoninadolescence,menopauseandoldwomen上皮性腫瘤多見於30歲以後epitheliumtumorcommoninthoseafter30-year-old生殖細胞性腫瘤多見於35歲前germcelltumorcommoninthosebefore35-year-old性索間質來源多見於絕經後sexcordstromaltumorcommoninthosemenopause病史II

history婚育史historyofgestation未婚、未育、晚育較同齡組發病率上升月經史historyofmenstruation初潮<12歲、絕經>52歲相對危險高過去史historyofdesease曾感染過風疹(measles)者相對危險高家族史historyoffamily有家族史者高風險症狀

symptom早期常無症狀，僅因其他原因或婦科檢查發現nosymptomatearlystage,usuallydiscoveredbecauseofannualgynecologyexamination一旦出現症狀，常為腹脹、腹部腫塊及腹水firstdiscoveredasabdominaldistension,ascite,abdominalmass腫瘤如向周圍組織侵潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛、下肢浮腫abdominalpain,lowerlimb’spain,edemaoflowerlimbsbecauseofoppressofnerves體檢

physicalexamination腫塊多為雙側性bilateral（70%）實性或半實性solidorsemi-solid表面高低不平irregularoutlook固定不動fixed子宮直腸凹質硬結節hardnodeinDoglas’pouch淋巴結腫大、常伴腹水enlargedlymphnodewithascite有無貧血、體重下降anemiaandlossweight診斷I

diagnosis卵巢良性腫瘤的臨床診斷囊腫大於5cm，隨訪6-8周不縮小diametermorethan5cm,existafter6-8weeksfollowup卵巢良性腫瘤惡變的診斷deteriorate囊腫短期內迅速增大quicklyenlargedcyst質地不均differentiatedmaterial活動變固定fixed表面光滑變高低不平irregularoutlook出現腹水、消瘦ascites,becomethin診斷（輔助檢查）

B超檢查瞭解盆腔包塊的大小、囊實性、良惡性及有無腹水。

影像學診斷

X線檢查CT及核磁共振檢查

細胞學檢查通過腹腔穿刺取腹水查瘤細胞

腫瘤標誌物癌胚抗原（CEA）HCGAFP性激素CA125

腹腔鏡能在直視下觀察盆腔的病變性質、範圍，並作活檢鑒別診斷卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別內容良性腫瘤惡性腫瘤病史體征一般情況B型超聲病程長，逐漸增大單側多，活動，囊性，表面光滑，通常無腹水良好為液性暗區，可有間隔光帶，邊緣清晰病程短，迅速增大雙側多，固定，實性或半實半囊，表面結節狀不平，伴腹水，多為血性，可能查到癌細胞。逐漸出現惡病質液性暗區，內有雜亂光團光點，腫塊界限不清卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變

如卵泡囊腫、黃體囊腫等，一般直徑小於5cm，壁薄，多在1～2個月自然消退子宮肌瘤

妊娠子宮慢性尿瀦留附件炎性包塊有慢性盆腔炎與不育史，包塊位置較低，有觸痛，與子宮有粘連。

腹水與結核性腹膜炎（包裹性積液）與巨大卵巢囊腫鑒別。卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內膜異位症盆腔結締組織炎結核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉移性卵巢腫瘤併發症蒂扭轉（10%）破裂（3%）感染（少見）惡變併發症蒂扭轉

為婦科常見的急腹症畸胎瘤易發生體位急驟變動、妊娠或產後，易诱发。典型表现，一侧下腹突然剧痛，伴恶心、呕吐；肿块张力大，压痛明显。一經確診後，應立即手術切除腫瘤。術時勿將扭轉之蒂轉回，宜在蒂扭轉部近側鉗夾切斷，防止血栓脫落進入血循環。併發症腫瘤破裂自發性破裂，多見惡性；或因擠壓、分娩、婦科檢查致外傷性破裂。劇烈腹痛、噁心、嘔吐，甚至休克。腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診後，應立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹腔。併發症感染較少見，多繼發於腫瘤蒂扭轉或破裂等。主要症狀有發熱、腹痛、白細胞升高及不同程度腹膜炎。應積極控制感染，擇期手術探查。惡變

卵巢良性腫瘤惡變多發生於年齡較大尤其絕經後者，腫瘤在短期內迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應及時處理。治療良性卵巢腫瘤治療首選手術切除適應征囊腫直徑大於5～6cm者，或腫瘤直徑雖小於5cm，但為實性腫瘤，均應手術切除。手術方法

兒童、年輕未孕患者，多採取患側卵巢腫瘤剝除術。如為雙側卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經及生育功能。對絕經前後並雙側卵巢腫瘤者則多行子宮雙側附件切除術，近年來有人主張仍應保留正常的卵巢組織，並維持女性正常生理功能。切除的腫瘤應立即剖開探查，必要時作冰凍切片檢查單側腫瘤切除後，必要時對側卵巢剖視或作冰凍切片檢查。惡性卵巢腫瘤治療

手術治療最主要的治療方法，Ⅰ期癌在手術的同時，應將腹腔液或腹腔沖洗液送作細胞學檢查。盡可能作全子宮和雙側附件切除術、網膜切除術和闌尾切除術。手術治療為主，輔以化療和放療的綜合治療Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手術範圍

除和Ⅰ期癌相同外，須清掃腹主動脈和盆腔淋巴結，並可能將盆腔、腹腔內直徑在2cm以上的轉移瘤切除。化療卵巢癌對化療比較敏感，最常用藥物為烷化劑目前常用的藥物有環磷醯胺噻替呱更生黴素5－氟脲嘧啶順鉑阿黴素長春新堿紫三醇等。可單獨或聯合反復進行多個療程治療。給藥途徑3條：全身、腹腔、腹壁下動脈插管注入。放療近年來應用高伏特帶形移動多次照射技術，可減少付反應，對預防腫瘤復發可能起到較好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔內注入。免疾治療是近年來興起的一種輔助的治療手段，其目的為增強機體免疫功能，特異性殺傷腫瘤細胞，目前已進入臨床使用階段。預後手術、化療及放療三種方法綜合應用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。卵巢癌易復發，如復發，治療極為困難，效果不佳，五年存活率一般只能達到20－30％左右。前置胎盤

（placentaprevia）【定義】

孕28周後若胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。【病因】1．子宮內膜病變與損傷2．胎盤面積過大如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。3．胎盤異常如副胎盤，主胎盤在宮體部，而副胎盤則可位於子宮下段近宮頸內口處。4．受精卵滋養層發育遲緩前置胎盤的危害

1、前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重併發症。

2、產前、產後大出血處理不當能危及母兒生命。

3、圍產兒死亡率高。

以胎盤邊緣與宮頸內口的關係，將前置胎盤分為3種類型(圖12-1)【分類】完全性前置胎盤

宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤

胎盤邊緣附著於子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。【臨床表現】

典型症狀為妊娠晚期或臨產時，發生無誘因無痛性反復陰道流血。出血原因。出血量多少與前置胎盤類型關係密切。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固後，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量多的病例。胎頭壓迫胎盤，出血可以停止。

1、症狀2．體征

大量出血出現貧血、休克徵象。腹部檢查見子宮大小=孕月胎先露部高浮胎位異常：15％併發臀先露。恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音。臨產時檢查宮縮具有節律性【診斷】1、病史2、臨床表現3、輔助檢查4、產後檢查胎盤

1．病史妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因無痛性反復陰遭流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。

2.體征根據失血量而不同，多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。有時於恥骨聯合上方聽到胎盤雜音，當胎盤附著在於宮下段後壁時則聽不到。

3．陰道檢查僅適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查。目的：排除其他出血性疾病

4．超聲檢查根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準確率高達95％以上，並可重複檢查。

5．產後檢查胎盤及胎膜若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產，術中能直接瞭解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。

綜上所述，多數學者認為，在孕28周後，經B型超聲、陰道檢查、剖宮產或經陰道產後確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產範疇，通常不診斷前置胎盤，但在孕中期引產者，要注意胎盤位置不正常的問題。

【鑒別診斷】妊娠晚期出血主要應與胎盤早剝相鑒別。【對母兒危害】

1．產後出血

2．植人性胎盤

3．產褥感染

4．早產及圍生兒死亡率高【對母兒危害】【預防】

搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產，避免多次刮宮、引產或宮內感染，減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強孕婦管理及宣教。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫，做到及時診斷，正確處理。

處理原則應是止血補血。根據陰遭流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產等做出

1．期待療法期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。

2、終止妊娠【處理】胎盤早剝

(placentalabruption)

定義妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重併發症，可危及母兒生命。危害【病因】1．血管病變胎盤早剝孕婦併發重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。2.機械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。3.子宮體積驟然縮小4.子宮靜脈壓突然升高

【病理】胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。

胎盤早剝發生內出血時，血液積聚於胎盤與子宮壁之間，由於胎盤後血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子,肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。

嚴重的胎盤早剝可以發生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環，啟動凝血系統導致彌散性血管內凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細血管內有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續時間越長，促凝物質不斷進入母血，DIC繼續發展，啟動纖維蛋白溶解系統，產生大量的纖維蛋白原降解產物(FDP)，大量FDP具有複雜的抗凝作用，引起繼發性纖溶亢進。發生胎盤早剝後，大量消耗凝血因數，並產生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。【臨床表現及分類】

妊娠晚期突然發生的有痛性出血，可以陰道出血，也可以內出血。【輔助檢查】1．B型超聲檢查

2．實驗室檢查主要瞭解貧血程度與凝血功能。【診斷與鑒別診斷】類型前置胎盤胎盤早剝病因子宮內膜營養血管病變（妊高征）發病反復發生突然發生出血陰道流血內出血或陰道流血腹痛無腹痛腹痛劇腹部軟、無壓痛硬、壓痛明顯子宮大小=孕月>孕月胎位摸得清摸不清胎心一般好、清胎心消失與前置胎盤鑒別【併發症】

1．彌散性血管內凝血(DIC)2．產後出血胎盤早剝可致子宮肌層發生病理改變影響收縮面易出血，一旦發生DIC，產後出血不可避免，必須提高警惕。

3．急性腎功能衰竭伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發生DIC，均嚴重影響腎血流量，造成雙側腎小管或腎皮質缺血壞死，出現急性腎功能衰竭。

4．胎兒宮內死亡胎盤早剝面積超過胎盤面積的1／2時，胎兒多缺氧死亡。

5．羊水栓塞

【併發症】【預防】

加強產前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，並加強孕婦管理。妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。對羊水過多與多胎妊娠分娩時，避免宮內壓驟減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時避開胎盤。人工破膜時，應選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。【預防】

1.糾正休克

2.及時終止妊娠一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。

3.併發症處理

【治療】侵蝕性葡萄胎

（invasive

mole）絨毛膜癌

（choriocarcinoma）侵蝕性葡萄胎１、葡萄胎組織侵入子宮肌層２、葡萄胎組織血行轉移其他部位，造成組織破壞３、多發生在葡萄胎排出後６個月內絨毛膜癌１、５０％繼發於葡萄胎，２５％繼發於流產，２５％繼發於足月產和異位妊娠。２、多發生於葡萄胎排出後１年【病理】１、大體水皰樣組織,侵及基層甚至漿膜層。２、滋養細胞高度增生，分化不良，絨毛結構存在，血管壞死和出血３、遠處轉移侵蝕性葡萄胎【病理】１、大體為單個或多個暗紅色腫塊，質地軟、易出血。２、侵及子宮肌層和漿膜層。３、滋養細胞極度不規則增生，分化不良，絨毛結構消失，血管壞死和出血。４、組織出血壞死。絨毛膜癌1、陰道不規則出血

2、子宮增大或復舊不良

3、腹痛，下腹包塊

4、遠處轉移症狀

【臨床表現】1、肺轉移

2、陰道轉移

3、肝轉移

4、腦轉移

5、其他轉移

【臨床表現】遠處轉移症狀1、葡萄胎、流產、足月妊娠排出後，陰道持續出血，或一度停止又出血。2、HCG持續陽性，或一度陰性又陽性3、轉移灶症狀4、B超檢查5、X線胸片6、CT7、病理檢查【診斷】【鑒別診斷】類型來源於潛伏期大體表現細胞增生浸潤絨毛結構組織壞死葡萄胎妊娠無水泡組織增生活躍蛻膜有無侵蝕性葡萄胎葡萄胎6月內水泡組織高度增生分化差蛻膜肌層漿膜存在有絨癌葡萄胎流產異位妊娠足月妊娠1年左右暗紅色腫塊極度增生分化差蛻膜肌層漿膜消失有滋養細胞腫瘤治療1、治療原則2、化療藥物5F-U、MTXKSMMTXAct-DVCR等3、方案：單一或聯合；最大耐受量4、療效評判5、毒副反應防治6、停藥指征：症狀消失、原發和轉移灶消失、HCG三周陰性，再鞏固2~3療程。7、治癒標準：停藥後5年未復發。滋養細胞腫瘤隨訪時間安排：1、每月1次1年2、每3月1次3年3、每年1次5年隨訪內容：同葡萄胎

妊娠高血壓綜合征（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）

時間:發生於妊娠20周以後表現:以高血壓、蛋白尿、水腫為基本征象，嚴重時出現頭痛、眼花、胸悶、抽搐、昏迷。危害：孕產婦死亡和圍產兒死亡的重要原因之一。【妊高征定義】

高危因素：

1、年齡初孕婦，年齡大於40或小於18歲【高危因素與病因】2、子宮大，如多胎妊娠、羊水過多：3、有高血壓、腎炎、糖尿病等病史.4、營養不良：低蛋白、貧血發病率高.5、家族史.

二、病因學說:1、免疫機制

2、胎盤淺著床

3、血管內皮細胞受損

4、遺傳因素

5、營養缺乏

6、胰島素抵抗

【高危因素與病因】1、基本病理改變：病變為全身小動脈痙攣【病理生理變化】2、全身病理生理改變：腦、心、肝、腎及胎盤等組織因血管痙攣，造成缺血缺氧而受到損害，出現相應的病理變化。這些病理改變促使多臟器功能受損及胎盤血容量減少，出現抽搐、昏迷、腦水腫、胎盤早剝等。1、腦組織缺血、缺氧、水腫等，嚴重者可致腦疝、腦出血。表現為頭痛、抽搐昏迷。

2、心心肌缺血、缺氧，間質水腫，可導致心力衰竭。表現為胸悶、氣急。

3、腎腎小球缺血缺氧，腎小球通透性增加，蛋白質漏出形成蛋白尿；腎組織缺血、缺氧出現腎功能衰竭。表現為水腫、少尿、無尿等。

4、肝肝細胞因缺血而發生不同程度的壞死，出現肝功能受損。表現為食欲差、黃疸等。

5、胎盤子宮肌層血管和蛻膜血管痙攣，管腔狹窄，胎盤血流量減少，胎盤功能下降，導致胎兒宮內窘迫。嚴重時，蛻膜壞死出血，導致胎盤早剝。【病理生理變化】

輕度妊高征：1、BP≥140/90，＜150/100mmHg，或較BBP>30/15mmHg；2、輕微蛋白尿(＜0.5g/24h）；3、水腫（0~++++）。

中度妊高征：1、血壓≥150/100mmHg,＜160/110mmHg，2、蛋白尿+(≥0.5g/24h)3、水腫（0~++++）。4、無自覺症狀或有輕度頭暈等。【分類與臨床表現】

重度妊高征:1.先兆子癇:BP≥160/110mmHg；蛋白尿++~++++（≥5g/24h)和(或)水腫，有頭痛、眼花、胸悶等自覺症狀。2.子癇：在妊高征基礎上有抽搐昏迷。分類中注意血壓的標準。一、分類

二、臨床表現主要是程度不同的血壓升高，水腫、蛋白尿。重度妊高征在高血壓及蛋白尿的基礎上出現一些自覺症狀，這些症狀表示病情進一步惡化，特別是顱內病變進一步發展，預示將發生抽搐，故稱先兆子癇。在先兆子癇的基礎上病情進一步發展可有抽搐發作，稱為子癇。分為產前子癇、產時子癇、產後子癇。【分類與臨床表現】1、病史

2、高血壓

3、蛋白尿

4、水腫

5、輔助檢查【診斷】

輔助檢查血液檢查：包括血常規、血液粘稠度的檢查及凝血功能方面的檢查，以瞭解血液濃縮的情況及凝血功能有無異常。肝、腎功能眼底檢查：瞭解視網膜小動脈痙攣的程度，以便估計病情，指導治療。其他：如心電圖、胎盤功能的測定等。【診斷】

主要與妊娠合併原發性高血壓、妊娠合併慢性腎炎鑒別，子癇則應與抽搐性疾病鑒別。【鑒別診斷】

1、對孕產婦的影響

2、對胎兒的影響【對母兒的影響】1、建立健全的三級婦幼保健網

2、加強健康教育，使孕婦自覺進行產前檢查

3、指導合理飲食和休息

4、補鈣預防妊娠期高血壓疾病

5、輕度妊高征

6、中、重度妊高征以解痙、鎮靜、降壓必要時擴容和利尿、適時終止妊娠

【防治】妊娠滋養細胞疾病

（gestational

trophoblastic

disease）妊娠滋養細胞疾病

１、包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位的滋養細胞腫瘤2、病理改變主要為滋養層細胞異常增生3、繼發於妊娠，絨毛膜促性腺激素升高4、三者間有一定的關係

【葡萄胎病因】１、孕卵缺失２、地域差異３、營養與社會經濟因素４、年齡有關５、完全性多，部分性少

6、完全性有潛在惡變，部分性未發現

【葡萄胎病理】１、大體表現——水泡狀如葡萄２、鏡下表現：（１）滋養細胞增生（２）絨毛間質水腫（３）絨毛內血管消失３、水泡組織只侵及子宮蛻膜層【臨床表現】１、停經後陰道出血２、腹痛３、子宮異常增大４、早孕反應明顯５、妊娠高血壓疾病徵象６、卵巢黃素化７、甲狀腺功能亢進徵象１、HCG異常升高

２、子宮異常增大

３、黃素囊腫大於6cm

４、年齡大於40歲

5、重複葡萄胎【潛在惡變高圍因素】１、有潛在惡變性，約１０％惡變率

２、持續性葡萄胎：葡萄胎排出後３個月ＨＣＧ持續不下降。

３、葡萄胎排出後，ＨＣＧ約在８周降至正常

４、部分性葡萄胎一般不發生惡變。【自然轉歸】１、妊娠試驗，顯示ＨＣＧ持續升高和持續時間長。

２、Ｂ超檢查：子宮大於孕月、無胎心搏動、出現特徵性圖象、黃素囊腫>６cm

３、各種儀器均測不出胎心。【診斷】１、清除葡萄胎

２、黃素囊腫處理

３、預防性化療

４、子宮切除【處理】

１、一旦診斷，儘快清宮。

２、縮宮素使用提倡在宮口充分擴張，以及部分葡萄胎排出後使用。

３、一般進行２次刮宮，第一次大致刮乾淨，第二次儘量刮乾淨。

４、二次刮出物送病理。刮宮處理

１、ＨＣＧ濃度很高或者持續陽性。

２、子宮明顯大於孕月。

３、黃素囊腫>６cm

４、年齡>４０歲。預防性化療的處理

１、ＨＣＧ濃度很高或者持續陽性。

２、子宮明顯大於孕月。

３、黃素囊腫>６cm

４、無生育要求。

５、單純切除子宮只預防原發部位的惡變子宮切除的處理適應征

１、目的

２、時間安排

３、內容

４、注意事項【隨訪】妊娠診斷

重點：妊娠定義早期、中晚期妊娠臨床表現胎方位難點：胎方位第一節早期妊娠的診斷1、停經最早和最重要的症狀，但無特異性。2、早孕反應孕6周出現，孕12周消失。3、尿頻孕早期出現，孕中期消失4、乳房增大和脹感一、臨床表現二、體征１、婦科檢查陰道、宮頸黏膜紫蘭色子宮增大（Ｈegar

sign）２、乳房變化出現蒙氏結節（Montgomery’s）三、輔助檢查１、妊娠試驗ß-HCG最敏感２、黃體酮試驗和宮頸黏液檢查３、基礎體溫測定高溫相持續18天４、超聲檢查確准早孕的方法第二節中、晚期妊娠診斷１、有早孕經過和自覺症狀２、子宮增大隨妊娠月份增加而增加３、自覺胎動孕１８～２０周出現４、胎心孕２０周後臨床聽到胎心５、胎體孕２０周觸及胎體一、臨床表現子宮增大的規律周數手測宮底尺測宮底１２恥骨聯合上２～３Ｆ１６臍恥之間２０臍下１Ｆ２４臍上１Ｆ24（22.0~25.1）２８臍上3Ｆ26（22.4~29.0）３２臍與劍突之間29（25.3~32.0）３６劍突下2橫指32（29.8~34.5）４０臍與劍突之間33（30.0~35.3）二、輔助檢查１、超聲檢查２、胎兒心電圖孕12周可顯示較規律的圖形，20周後做更有意義一、胎產式1、定義2、縱產式3、橫產式4、斜產式5、最常見為縱產式，為>99%。第三節胎產式、胎先露、胎方位二胎先露1、定義2、頭先露枕先露、額先露、前囟先露等3、臀先露足先露、臀先露、混合臀先露4、肩先露5、複合先露6、最常見為頭先露三、胎方位1、定義2、枕右（左）前、枕右（左）後、枕左（右）橫3、骶右（左）前、骶右（左）後、骶左（右）橫4、正常的胎位為枕前位即枕右（左）前Ectopicpregnancy異位妊娠異位妊娠定義受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，稱為異位妊娠又稱宮外孕。危害第一節輸卵管妊娠

異位妊娠中最常見的類型，其中以輸卵管壺腹部妊娠最多見【病因etiology】1.輸卵管炎症2.輸卵管手術3.輸卵管發育不良或功能異常4.輔助生殖技術5.避孕失敗放置宮內節育器6.其他盆腔腫物

輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂繼發性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應【輸卵管妊娠病理】【病理】多見於輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發病囊胚從輸卵管官腔排到盆腔流產過程中造成出血（內出血）。1、輸卵管妊娠流產【病理】多見於輸卵管峽部及間質部妊娠發病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵從破裂口排到盆腔輸卵管肌層血管豐富，破裂造成內出血2、輸卵管妊娠破裂3、繼發性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產或破裂，囊胚可排出至腹腔內或闊韌帶內，胚胎繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠【病理】子宮內膜呈蛻膜反應如胚胎死亡，ＨＣＧ下降，蛻膜自宮壁剝離，造成陰道流血，排出組織或刮宮內膜組織送病理無絨毛為特點如胚胎死亡已久，內膜尚可見A-S反應，為子宮內膜發生過度增生和分泌反應—甾體激素過度刺激引起（對診斷異位妊娠有一定價值）【病理】4、子宮內膜的變化【臨床表現】manifestation

症狀:

停經

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查症狀停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。腹痛主要症狀，陰道流血胚胎死亡後常有不規則陰道流血暈厥與休克由於腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起體征

一般情況：腹部檢查：盆腔檢查：

一般情況

腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高。腹部檢查腹部檢查：下腹一側可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查輸卵管妊娠發生流產或破裂後

1、後穹隆飽滿及觸痛；

2、宮頸舉擺痛；

3、子宮有漂浮感

4、附件1側觸及血性包塊。

症狀體征輔助檢查【診斷】【診斷】

妊娠試驗：超聲檢查：陰道後穹隆穿刺：腹腔鏡子宮內膜病理陰道後穹隆穿刺

抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血妊娠試驗

只要胚胎存活或滋養細胞有活力時，血中ß—HCG升高，尿ß—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。超聲檢查

子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂後則在宮旁可見一低回聲區；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區。腹腔鏡檢查

1、異位妊娠診斷的金標準

2、進行治療子宮內膜病理檢查

1、目前很少進行

2、適用於陰道流血多，不能排除宮內妊娠時進行鑒別診斷具有不典型症狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產：臨床上早期異位妊娠最易與流產相混肴，有時尚需與宮內妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹症及腹腔內出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急性闌尾炎其他急腹症：如急性胃腸炎等【治療】手術治療非手術治療輸卵管妊娠在流產或破裂前，或雖然已流產或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內出血，在監測血ß-HCG的同時進行非手術治療

正常分娩

分娩delivery

妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產發動至從母體全部娩出的過程早產prematuredelivery

足月產termdelivery

過期產posttermdelivery

第一節分娩動因機械性理論內分泌控制理論前列腺素prostaglandin,PG子宮縮官素受體E，P，ET神經介質理論

交感神經－乙醯膽鹼胎兒方面胎兒下丘腦—垂體—腎上腺軸胎盤、羊膜、蛻膜胎兒成熟

第二節影響分娩的四因素產力、產道、胎兒及精神心理因素正常分娩上述各因素相互適應，胎兒順利經陰道自然娩出產力uterineaction將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力子宮收縮力節律性對稱性極性縮複作用骨產道骨盆入口平面pelvicinletplane前後徑11cm橫徑13cm斜徑12.75cm前後徑11.5cm橫徑10cm中骨盆平面midplaneofpelvis骨盆出口平面pelvicoutletplane骨盆軸pelvicaxis骨盆傾斜度inclinationofpelvis軟產道子宮下段形成及宮口擴張胎兒fetus後囟前囟胎兒大小胎頭徑線雙頂徑(BPD):9.3cm枕額徑：11.3cm枕下前囟徑：9.5cm枕頦徑：12.5cm胎位胎兒畸形

雙頂徑分娩機制mechanismoflabor胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串的適應轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。銜接下降俯屈內旋轉仰伸複位及外旋轉胎肩及胎兒娩出第三節枕先露的分娩機制枕先露的分娩機制枕先露的分娩機制枕先露的分娩機制枕先露的分娩機制第四節

先兆臨產及臨產的診斷先兆臨產

threatenedlabor假臨產falselabor胎兒下降感lightening見紅show臨產inlabor

規則且逐漸增強的宮縮進行性宮頸管消失官口擴張胎先露部下降

總產程及產程分期總產程totalstageoflabor第一產程firststageoflabor

（宮頸擴張期）11-12h，6-8h第二產程secondstageoflabor（胎兒娩出期）≤2h，≤1h第三產程thirdstageoflabor（胎盤娩出期）≤30h

臨床表現規律宮縮宮口擴張dilatationofcervix胎頭下降程度胎膜破裂ruptureofmembranes破裂時間－－胎膜早破第一產程的臨床經過及處理子宮收縮胎心宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂精神安慰血壓飲食活動與休息排尿與排便灌腸禁忌症肛檢陰道檢查指征觀察產程及處理第六節第二產程的臨床經過及處理臨床表現胎頭拔露headvisibleonvulvalgapping胎頭著冠crowningofhead接生準備接生步驟臍帶繞頸的處理會陰切開臨床表現胎盤剝離徵象新生兒處理清理呼吸道阿普加評分

處理臍帶處理新生兒協助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產道預防產後出血第七節第三產程的臨床經過及處理THANKYOU!胎產式頭先露臀先露第一產程潛伏期3cm,≤16h活躍期3~10cm,≤8h加速期3~4cm,1h30m最大加速期4~9cm,2h減速期9~10cm,30m宮口擴張及胎頭下降胎盤剝離新生兒Apgar評分體征

應得分數

0分1分2分心率

0<100次>100次呼吸

0淺、慢、不規則佳肌張力

鬆弛四肢稍屈四肢活動喉反射

無反射有些動作咳嗽、噁心皮膚顏色

口唇青紫軀幹紅全身紅潤全身蒼白四肢紫子宮肌瘤

子宮肌瘤

概述：1、最常見的生殖道腫瘤。2、30~50歲婦女多見。3、子宮平滑肌細胞增生而成。【分類】1、肌壁間肌瘤2、漿膜下肌瘤3、黏膜下肌瘤【病理】

1、玻璃樣變

2、囊性變

3、紅色變性

4、肉瘤變

5、鈣化

肌瘤變性【臨床表現】

1、月經改變2、下腹腫塊3、陰道分泌物增加4、壓迫症狀5、腹痛6、不孕7、貧血【診斷及鑒別診斷】1、是否子宮肌瘤2、哪種類型的子宮肌瘤【治療】1、隨訪觀察2、藥物治療：3、手術治療：子宮頸癌

(cervicalcancer)

子宮頸癌

概述：1、年齡35~39歲和60~64歲宮頸2、女性生殖道最常見的腫瘤。【病因】1、性生活紊亂如性生活過早、多配偶等。2、病毒感染HPV和皰疹病毒、巨細胞病毒。3、子宮頸糜爛。4、其他如經濟、口服避孕藥等。【病因】

HPV感染

1、90%的CIN患者合併有HPV感染。2、HPV的類型：16183133可誘發癌變。3、是CIN和子宮頸癌的重要起因。

【組織發生和發展】

1、正常宮頸上皮的生理鱗狀上皮化生鱗狀上皮化

2、宮頸癌的癌前期病變宮頸不典型增生子宮頸原位癌

3、宮頸浸潤癌

【病理學診斷與分級】

1、Ⅰ級：輕度非典型增生

2、Ⅱ級：中度非典型增生

3、Ⅲ級：重度非典型增生和原位癌

宮頸上皮肉瘤變

定義：是子宮頸癌發生發展中的

一個過程

【病理】

1、好發部位2、組織病理類型鱗狀細胞癌腺癌腺鱗癌3、大體表現【轉移途徑】

1、直接蔓延2、淋巴轉移3、血型轉移【病理學診斷與分級】

cervicalsquamouscellcarcinoma【臨床表現】

早期一般無症狀，一旦出現主要表現為：1、陰道流血2、陰道排液3、晚期癌症狀一、症狀

【臨床表現】

二、體症

1、早期無明顯變化，或慢性炎症表現。

2、中、晚期出現腫塊。

3、晚期出現全身及盆腔轉移灶。

1、症狀

2、體症【輔助檢查】1、宮頸刮片細胞學檢查診斷早期宮頸病變有效的方法2、陰道鏡檢查3、宮頸活組織檢查確診宮頸癌可靠的依據【臨床分期】

1、０期：原位癌2、Ⅰ期：病灶局限在子宮3、Ⅱ期：病灶侵及陰道和盆腔4、Ⅲ期：病灶侵及盆壁及陰道下1/35、Ⅳ期：病灶超出真骨盆或浸潤達直腸和膀胱黏膜

【診斷】1、是否子宮頸癌2、臨床分期

【處理】1、手術治療：Ⅰ~Ⅱb早期患者。2、放射治療：Ⅱb以後患者、不能耐受手術。3、手術及放射治療：手術前後放療或放療後手術。4、化療：主要用於晚期或復發轉移的患者。【預防】

1、普及防癌知識，提倡晚婚晚育。2、定期防癌普查。3、積極治療慢性宮頸炎和癌前期病變。子宮內膜癌

（carcinoma

of

endomertrium）

子宮內膜發生的癌，大多數為腺癌。多見於絕經後婦女，發病高峰年齡為58～61歲。在我國子宮體癌的發病率，僅次於子宮頸癌及卵巢癌而居女性生殖器官惡性腫瘤的第3位。近年發病率有不斷上升趨勢。子宮內膜癌

１、長期接受雌激素刺激

２、體質因素

３、遺傳因素

【病因】【病因】子宮內膜增生ＥＰ分泌Ｅ增生過長癌前期病變（二）肥胖、糖尿病及高血壓。此病多見於肥胖、糖尿病或糖耐量異常以及高血壓婦女，有人稱之為子宮體癌“三聯症”。

（三）未婚、未育及少育此病多發生於未婚、未育及少育者，可能與子宮內膜接受雌激素刺激時間較長有關。【病因】家族中婦女有癌腫史者，子宮體癌發生率也增加，說明此瘤可能與遺傳有關。遺傳【病因】

１、彌漫性

２、局限性【病理】

１、肉眼觀察，癌組織可局限於子宮內膜(局限型)，呈菜花樣或息肉樣；也可彌散於整個宮腔（彌漫型），此兩型晚期均可侵犯肌肉。癌組織鬆脆質軟，常伴出血壞死。【病理】２、鏡下表現：

（１）癌前期病變

（２）組織類型

腺癌

腺鱗癌

漿液性腺癌

透明細胞癌和【病理】2、轉移途徑子宮體癌的特點是生長緩慢，可較長期局限於宮腔內，轉移途徑以直接蔓延和淋巴轉移為主，血行轉移較少。（一）直接蔓延

（二）淋巴轉移

（三）血行轉移

３、臨床分期

目前多採用國際婦產科聯盟（FIGO）19820期：腺瘤樣增生或原位癌，組織學所見疑為惡性癌變。

Ⅰ期：癌腫局限於子宮體

Ⅱ期：癌累及宮體及宮頸。

Ⅲ期：癌擴散到子宮外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌擴散到真骨盆以外，或累及