肝脏超声检查诊断技术规范

肝脏一、门静脉高压症1、病理与临床各种原因引起门静脉血流收到阻碍，导致门静脉系统压力增高，由此而产生的一系列症状称之为门静脉高压症，可分为肝内型和肝外型两类。肝内型常见，占95％，主要由肝硬化引起。肝外型少见，多由肝外门静脉栓塞引起。由于门静脉血流受阻，脾脏淤血及纤维组织增生，使脾大，门静脉侧支循环开放和扩张。临床表现因病因不同而有所差异，但主要是脾大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等。2、声像图表现（1）门静脉系统：门静脉主干和属支的内径增粗，尤以脾静脉与肠系膜上静脉汇合处明显。门静脉主干内径大于13mm，脾门静脉内径大于9mm，走行迂曲。根据门静脉高压严重程度，其血流可表现为出肝血流、双向血流或仍为入肝血流。可合并门静脉栓塞和门静脉海绵样变性。门静脉高压时，主干入肝血流速度常减低，如形成肝内侧支循环，门静脉主干流速可正常。门静脉高压时，主干入肝血流速度常减低，如形成肝内侧支循环，门静脉主干流速可正常。门静脉高压时脾静脉血流量明显增加，占门静脉血流量的一半以上。（2）侧支循环：声像图上可显示胃左静脉曲张和脐旁静脉开放。胃左静脉位于肝脏左叶、胃与腹主动脉所围城的三角区内，可沿腹主动脉在上腹部纵断扫查和高位横断扫查进行观察，正常胃左静脉平均内径1.6mm，超声不易显示，，门静脉高压时内径在4mm以上，容易观察到。脐旁静脉开放表现为肝圆韧带为低到无回声，内径3～10mm，从门静脉左支囊部延伸至腹壁，其内充满血流信号，也可观察到脾肾静脉侧支曲张。（3）脾大，多为中度或重度肿大。脾静脉增宽，走行迂曲。（4）腹腔积液：腹腔积液较少时，仰卧位扫查，可在膀胱子宫直肠窝或膀胱周围、肝肾隐窝、肝周围间隙发现很窄的无回声带。腹腔积液较多时，除上述部位外，在腹部两侧和盆腔、隔下间隙皆可发现大片无回声区。实时超声可见小肠在腹腔积液中浮动。有些患者可见右侧胸腔积液。（5）肝动脉：肝动脉代偿性增宽，较正常易于显示，尤其在肝门部常可显示搏动性条状彩色血流，在肝内也可见到点状闪烁搏动血流。肝动脉流速增高。（6）胆囊壁水肿增厚，呈双边征。（7）原发病表现：因病因不同而异，肝硬化引起的肝脏实质、肝内血管及其他表现见肝硬化部分。3、鉴别诊断应与布－加综合征鉴别。布加综合征常可发现明显的下腔静脉或（和）肝静脉阻塞，肝静脉扩张，肝内静脉侧支循环形成，以及肝尾状叶增大等，而门静脉高压患者原发病的表现突出，如肝硬化所致门静脉高压多有肝萎缩、旰食之回声不均等表现，肝静脉外压性变窄、走行弯曲，无下腔静脉和肝静脉阻塞，无肝静脉扩张及肝静脉之间交通支。二、门静脉海绵样变性1、病理与临床门静脉海绵样变性的最常见病因为门静脉栓塞，引起栓塞的最常见因素是癌栓，其次为肝硬化、消化道感染引起的血栓所致。此外，肝静脉阻塞性疾病、各种凝血病、脾切除、门静脉吻合术及肝移植术后并发症等均可引起门静脉海绵样变性。患者的临床表现主要与原发病有关，因此，病因不同，临床表现也不同。2、声像图表现（1）二维图像表现：肝外门静脉正常结构血栓；肝门区可见蜂窝状无回声区；门静脉主干内可见低或无回声区。（2）彩色和频谱多普勒表现：在肝门区蜂窝状无回声中充满红、蓝相间的血流信号，频谱为静脉波形；栓塞的门静脉部分检测不到血流信号。3、鉴别诊断门静脉海绵样变性的病因不同，但海绵样变的超声表现具有特征性，结合二维和彩色、频谱多普勒一般可作出明确诊断。三、门静脉栓塞1、病理与临床门静脉阻塞多继发于肝硬化、炎症、外伤及肿瘤，主要由瘤栓或血栓形成引起，也有部分肝外门静脉栓塞病因不明。门静脉血栓主要发生于门静脉主干，阻塞部位不同，形成的血流动力学改变和临床症状不同。门静脉瘤栓多继发于肝硬化合并肝癌，临床表现以原发病为主。2、声像图表现（1）二维声像图表现：门静脉管腔内可见边缘不光滑的低回声或中等回声；栓子大小、形态和阻塞程度不等；阻塞部位的门静脉管腔增宽；如为瘤栓，可同时显示原发灶。（2）彩色和频谱多普勒表现：部分阻塞时病变处血流充盈缺损，管腔狭窄，血流束变细不规则，狭窄部流速增快，狭窄远端呈紊乱的杂色血流。狭窄部可见连续性门静脉血流频谱，流速增高，狭窄远端血流频谱紊乱，若合并门静脉高压，狭窄处血流速度可较正常人低。完全阻塞时，阻塞段管腔内无彩色血流信号，周围可见侧支血管。有时栓塞部位可显示小点状血流信号，如为动脉性波形，对癌栓的诊断有帮助。由于门静脉阻塞，肝动脉及其分支可代偿性扩张。3、鉴别诊断有时因仪器调节或患者肥胖、肠气干扰等因素影响门径血流显示，可与门静脉栓塞混淆。因此，除调整体位、探头加压等方法外，应适当调节仪器，如降低脉冲重复频率、增加彩色增益、多普勒增益及减低壁滤波等以减少伪像。四、肝硬化1、病理与临床肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因肠气或反复作用引起。病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。最常见的是小结节性肝硬化，即门静脉性肝硬化；其他还有大结节性肝硬化（坏死后肝硬化）和再生结节不明显性肝硬化（如血吸虫病、胆汁淤积等原因所致肝硬化）。通常起病隐匿，发展缓慢，代偿期症状轻，有乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，肝功能正常或轻微异常，失代偿期全身症状明显，一般情况较差，消化道症状突出，有贫血和出血倾向，还合并有门静脉高压的症状，如脾大、腹水等，可有上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。2、声像图表现肝硬化的声像图表现因病因、病期的不同而各有其特点，主要表现为：（1）肝脏的形态、大小和包膜：小结节性硬化早期肝脏增大，后期萎缩、明显变形，肝脏表面呈小锯齿状；大结节性硬化因再生结节较大，引起肝表面和肝表面和肝边缘明显凹凸不平，肝脏形态不规则；血吸虫病性肝硬化肝大明显，但再生结节不明显，肝脏无或仅有轻度变形和包膜的不规整。胆汁性、淤血性等原因导致的肝硬化肝脏表面一般尚平滑或轻度凸凹不整。（2）肝脏实质回声：早期肝实质回声改变不显著；中晚期实质改变较明显，不同类型肝硬化表现不同。小结节性肝硬化肝内回声弥漫性增粗，有结节感。大结节性肝硬化表现为肝实质内直径在数厘米甚至更大的不均匀中强回声区，边界较清楚，周围常有较粗的强回声带包绕，部分夹杂有形态不规则的低回声区。血吸虫病性肝硬化表现为肝实质回声不均匀，肝内见不规则条状强回声交织，呈网状或地图样，肝表面和边缘轮廓相对比较平整。原发性胆汁性肝硬化表现为实质回声较强，分布不均匀，肝内胆管显示不清，肝外胆管和胆囊也较难显示。淤血性肝硬化表现为实质回声增多、增强、分布尚均匀。（3）肝内血管回声：门静脉主干和左、右支增粗，肝内门静脉分支迂曲变细，管壁回声增强，血吸虫肝病时门静脉周围因纤维组织大量增生导致管壁明显增厚，声像图上形成粗大条索状强回声。肝静脉系统变细、不均匀，走行僵直、迂曲，甚至闭塞消失。（4）门静脉高压征象：见本节门静脉高压部分。3、鉴别诊断中、晚期肝硬化的超声诊断一般无困难。诊断主要依据肝脏轮廓、内部回声改变和伴发的门静脉压高压征象。早期肝硬化和不典型肝硬化尚应与弥漫型肝癌、慢性乙醇中毒性肝病、先天性肝纤维化等疾病鉴别，确诊主要依靠肝穿刺组织学检查。五、单纯性肝囊肿1、病理与临床肝脏单纯性囊肿是一种生长缓慢、病程长的良性病变，可为单发，也可为多发，后者更为多见。一般无症状，较大的肝囊肿可致肝区不适。2、声像图表现典型声像图表现为肝内圆形或椭圆形无回声区，单发或多发，囊壁薄，边缘整齐光滑，与周围组织分界清晰，内部为无回声，前、后囊壁和后方组织回声增强，常伴有侧方回声失落。囊肿大小差别很大，可从数毫米到20厘米以上。较小的囊肿不影响肝脏轮廓，囊肿较大时，肝脏相应增大。较大的囊肿可使邻近的管道受压移位、迂曲。巨大肝囊肿可使肝脏实质受压突入胸腔，位置很高，需仔细扫查才能找到。位置表浅、体积较大的肝囊肿，探头加压时可轻度变形。部分囊肿内可见分隔。不典型肝囊肿主要见于囊肿合并出血或感染。此时囊内可出现弥漫性低水平回声，或出现分层、液平等表现；囊壁可不均匀增厚，边缘不整齐，边界模糊不清。3、鉴别诊断（1）肝囊肿出血与肝脓肿鉴别：两者无回声区内可出现弥漫性低回声或层渣、液平等表现，但前者囊壁菲薄、清晰、光滑，患者无明显症状，后者囊壁厚而不均，内壁不光滑，内壁回声较杂乱，患者通常有明显的炎症表现。（2）肝囊肿与肝脏实性占位性病变鉴别：前者有明显的囊壁回声，内壁为无回声或分层、分隔，后壁回声明显增强，有侧边声影，内壁无血流信号。后者无囊壁回声，病灶内部有回声，后壁多无回声增强，侧边声影不明显，内部有血流信号。（3）肝囊肿与某些恶性肿瘤，如囊腺癌肝内转移鉴别：腺癌的肝内转移声像图囊壁常不规则，伴有实性成分，如有分隔，分隔常厚度不均匀，且病灶内多有不同程度的回声和分层、层渣等表现，为组织和细胞坏死、沉积的表现，患者通常有原发病的相应表现。（4）肝囊肿与先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli病）的鉴别：前者通常无症状，后者常见腹痛、腹部包块、黄疸三联症，不同切面上可见囊性扩张的胆管与胆道系统相通，常伴有肝外胆管的囊柱样扩张。（5）肝囊肿与包虫囊肿的鉴别：见肝棘球蚴病部分。六、肝血管瘤1、病理及临床血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。本病为先天性血管畸形，组织学可分毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以单发或多发。声像图表现有四种类型，即强回声型、低回声型、无回声型（囊肿型）和混合型。患者一般无明显症状，常为查体或其他检查时发现。随诊数月内一般无明显变化。2、声像图表现（1）小血管瘤：一般直径小于2cm，表现为肝内中强回声，多为圆形；边界清晰但不光滑，周边无声晕；放大观察可见内部回声为网状；病变可分布在静脉边缘，但对血管无挤压。一般病灶内部检测不到血流信号。（2）中等大小血管瘤：直径2～4cm，形态和边缘表现与小血管瘤基本相似；多数为中强回声，少数为等回声或低回声；内部回声呈网状，有时见到管状结构，与肝静脉属支相通或有肝静脉属支在病变内穿行；有时后壁可有轻度回声增强；彩超检测有时可见有静脉血流通入瘤体内。（3）大血管瘤：直径超过4～5cm，甚至可达10cm以上，肝左叶较多见；边界清晰，无声晕；内部回声紊乱，呈杂乱的网状，一般以低回声为主，可见不规则无回声区，为扩张的血窦；后方回声可增强；如位于肝边缘，探头加压时瘤体可变形；内部可检测到点、条状静脉血流。3、鉴别诊断应与肝癌鉴别：小肝癌多呈低回声，分布较均匀，轮廓较清晰、内部无筛网状结构；较大肝癌回声多增强，边界不规则，周边可有声晕，内部可检测到动脉血流。结合血AFP、核素血池扫描以及超声引导下细针吸取细胞学检测可确诊。七、原发性肝癌1、病理及临床本病为我国常见的恶性肿瘤，以30～50岁间的男性发病率最高。病理分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，前者占90％以上。原发性肝癌在大体类型上可分为三型：①巨块型：可为单独的大块，或由许多密集结节融合而成，直径常在数厘米以上，肝右叶多见，易发生坏死、液化、破裂、出血，较少合并肝硬化或硬化程度较轻；②结节型：最多见，多伴有肝硬化，可为单个结节或多个结节，大小不一，癌结节与周围肝组织的分界不如巨块型明显；③弥漫型：最少见，癌结节一般较小，弥漫分布，伴有肝硬化，肉眼难以和肝硬化区分。2、声像图表现均质性肿瘤为低回声；血管和间质成分增多，或有变性、坏死、机化等非均质性改变时肿瘤内部为强回声；病灶内部液化坏死时表现为混合性回声。（1）原发性肝癌声像图表现1）巨块型：病灶较大，边缘不清晰或不规则，常伴有无回声晕。内部为不均匀性的强回声，典型者有“块中块”样表现。合并液化性坏死和出血者，内部可见不规则无回声区。有时病灶周围可见较小的低回声卫星灶。2）结节型：直径一般小于5cm。可见于肝左、右叶，单发或多发，单发结节边缘较清晰，常见明显声晕，多发性结节的边界常不清晰，结节大小差别较大。病灶内部回声多样，可为强回声、等回声或低回声，一般不均匀，回声强度一般与结节大小有关，较小结节多为低回声，瘤体增大逐渐转变为中等回声以至强回声。常伴有明显的肝硬化表现。3）弥漫型：肝脏形态似肝硬化，形态变形，包膜不规整，部分患者肝大。肝实质弥漫性回声增粗、紊乱，部分呈结节样和不规则斑块样。肝内血管走行迂曲、管腔变细。（2）原发性肝癌的间接征象1）肿瘤的占位效应：肿瘤导致肝脏外形改变，包膜隆起或边缘圆钝；肿瘤压迫周围组织使肝内管道结构受压变形或绕行，肝内胆管扩张；由于肿瘤压迫和炎症反应引起周边出现低回声晕。肿瘤压迫邻近器官如横隔、右肾、胆囊等引起的相应表现。2）肿瘤转移征象：门静脉、肝静脉和下腔静脉内癌栓形成，肝门和腹腔淋巴结肿大。（3）彩色多普勒表现：彩色血流可呈提篮状包绕肿物，也有伸向瘤内，或在瘤内呈散在分布。常可检测出高速动脉血流。3、鉴别诊断根据原发性肝癌声像图类型及其回声特征（包括多种间接征象），结合血清甲胎蛋白测定等一般可以作出正确诊断。影像检测的联合应用可以提高检出率和准确性。超声诊断需注意与以下疾病鉴别：（1）肝血管瘤：肝小血管瘤多为边界清晰的中强回声区，内部呈网状，一般内部无血流信号。小肝癌大多呈低回声区，病变内部回声较均匀或稍不均匀，无网状结构。有的小血管瘤内部回声较低，且无明显网状结构者，与肝癌鉴别诊断较难，但仔细观察，其轮廓呈较强线状可诶稍包膜样回声，内部结构回声和肝组织相近，多位于静脉附近。大的海绵状血管瘤一般为边界清晰的低回声，声像图上常见内部有大小不一的不规则无回声区，内部为静脉血流，较大的肝癌边界不规则，内部为不均匀的强回声，液化坏死区多在中心部位，常可检测到动脉血流，并伴有其他间接征象，可与血管瘤鉴别。如血管瘤较大而边界清楚，但血窦较小，与肝癌较难鉴别，可结合放射性核素血池扫描或细针抽吸活检鉴别。（2）局限性脂肪肝或脂肪分布不均匀：病变无占位效应，回声均匀，易与肝癌鉴别。（3）肝脓肿：早期、未完全液化或脓液稠厚的肝脓肿，内部常呈不均匀分布的低至中等回声，可误为肝癌，但肝脓肿多有较清楚的边界，周边回声多增强，在变动体位，加压拍击肝区时可见病灶内部回声有漂浮、移动征象，病灶深部较浅部回声密而强。超声引导下针细细胞学检查可明确诊断。（4）肝硬化：结节性肝硬化肝内回声强度不一，分布不均，不易与弥漫型肝癌鉴别，此时结合肝癌的间接表现，如肝内血管的改变，血管内瘤栓等可以鉴别。肝内再生结节也易误诊为肝癌，但再生结节回声低，内部结构类似周围肝组织，与肝癌不同。由血吸虫病引起的肝硬化，当网状结构较粗厚，内部常呈类圆形低回声区时，易误诊为肝癌，但其肝区网状结构回声清晰，内部低回声区也较规则，脾脏常增大，结合病史和实验室检查可鉴别。（5）肝局灶性结节性样增生：形态常不规则，回声不均匀，血管走行迂曲，不易与肝癌鉴别，具有典型表现者内部可见星状强回声，中心为多血流表现，血流也呈放射状向四周分布，可为鉴别诊断提供依据，确诊依赖肝穿刺组织学检查。（6）肝尾状叶增大：肝尾状叶明显增大时，可误为肿瘤。但增大的尾状叶一般为椭圆形或厚楔形，包膜光滑，内部回声与正常肝组织相同并相连，内部管道走行和回声正常。（7）肝结节病：常多发，形态多不规则，回声可较低或稍增高，与早期小肝癌从声像图上不易鉴别。但本病常为全身结节病的肝脏表现，经抗炎或激素治疗可缩小或消失。八、肝转移癌1、病理及临床转移性肝癌可来自人体许多器官。胃肠、食管、胆、胰腺等消化系肿瘤最易通过门静脉血行转移；乳腺、肺、胃、卵巢、子宫肿瘤等可通过血行和淋巴管转移到肝脏；肝脏邻近器官，如食管下段、胆囊、胃、结肠、胰腺等部位的恶性肿瘤还可通过直接蔓延方式转移。肝脏转移癌的病理形态和其原发癌相似，以多发的结节型为主。与原发性肝癌不同，转移癌很少伴有肝硬化。2、声像图表现（1）强回声型：较多见，占半数以上，可来自全身各部位器官，其中以消化道肿瘤居多。病变区回声明显高于周围肝组织回声，病灶呈圆形、椭圆形或不规则形，一般边界清晰，少许边界模糊。较大病灶内部可因坏死、出血、钙化等原因出现不规则无回声区或伴有声影的强回声。此型又可分为密集强回声、不均匀强回声和靶型强回声三种不同表现。结肠和直肠黏液腺癌常表现特征性的密集强回声；靶型强回声表现为中央为强回声，病变一般较小，边界清楚，强回声周围有1～3mm低回声包绕，宽度常大于原发性肝癌的声晕，是转移癌