医疗机构校验申请书和校验管理办法

附表14批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位雷州市康华医院（章）法定代表人吴海源（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）45626810144088211H1111申请日期2011年8月20日中华人民共和国卫生部制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。附表14-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业16传染病科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业11.01耳科专业16.06蠕虫病专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业17结核病科12口腔科18地方病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业19肿瘤科12.03正畸专业12.04口腔修复专业20急诊医学科12.05口腔预防保健专业21康复医学科13√皮肤科13.01√皮肤病专业22运动医学科13.02√性传播疾病专业23职业病科14医疗美容科23.01职业中毒专业14.01美容外科23.02尘肺专业14.02美容牙科23.03放射病专业14.03美容皮肤科23.04物理因素损伤专业14.04美容中医科23.05职业健康监护专业15精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业24临终关怀科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科15.05社区防治专业15.06临床心理专业26麻醉科15.07司法精神专业附表14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业31病理科50.11肛肠科专业50.12老年病科专业32√医学影像科50.13针炙科专业32.01√X线诊断专业50.14推拿科专业32.02CT诊断专业50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业32.04核医学专业50.17预防保健科专业32.05√超声诊断专业32.06√心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学50√中医科52中西医结合科50.01内科专业50.02外科专业61重症监护室(综合)50.03妇产科专业99管理科室99.01感染(管理)科人员情况附表14-4-1职工：37总数其中卫生：17技术人员数其他技术：15人员数行政后勤：5人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士12西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士15中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士3西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员5放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士12主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士13主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士3主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士4主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员1其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X到（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14—6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数0.6出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款6272325门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他1834住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）2085429平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用√门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计病房医嘱管理√药品管理□营养膳食管理□科研项目管理√后勤管理√财务管理√人事管理□其他附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证件1．《医疗机构校验申请书》（√）2．《医疗机构执业许可证》副本（√）3．各年度工作总结（√）4．财务审计报告（验资证明）（）医疗机构申请校验意见同意申请校验。法定代表人吴海源2011年8月20日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字年月日附表14—8校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：不符合《医疗机构基本标准》评审不合格未参加评审为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准的名称限期改正期间违反《条例》、《细则》校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日备注：附表14—9医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字年月日备注医疗机构校验管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，制定本办法。第二条本办法所称校验是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。第三条取得《医疗机构执业许可证》的机构，其校验适用本办法。第四条卫生部主管全国医疗机构校验管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构校验工作。第五条地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。第二章校验申请和受理第六条达到校验期的医疗机构应当申请校验。医疗机构的校验期为：（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；（二）其他医疗机构校验期为1年；（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。第七条医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。第八条登记机关对医疗机构提交的校验申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理的处理意见：（一）校验申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在5日内书面告知医疗机构在规定期限内需要补正的相关材料及内容；医疗机构逾期不补正或者补正不完全的，视为不按规定申请校验；（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者医疗机构按照登记机关初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5日内予以受理。第九条登记机关在受理校验申请后，应当及时向医疗机构发出《医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从作出受理决定之日算起。第十条医疗机构不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在20日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。第十一条卫生行政部门对医疗机构日常监督管理记录和医疗机构不良执业行为记分档案是登记机关实施校验的重要依据。登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立健全医疗机构登记注册档案、日常监督管理和不良执业行为记分档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。第三章校验审查和结论第十二条医疗机构校验审查包括书面审查和现场审查两部分。第十三条书面审查的内容和项目包括：（一）校验申请材料；（二）日常监督管理和不良执业行为记分情况；（三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他校验内容和项目。第十四条现场审查的主要内容包括：（一）医疗机构基本标准符合情况；（二）与医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；（三）医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他内容。现场审查的办法和标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。第十五条现场审查由登记机关组织有关专家或者委托有关机构进行。有下列情形之一的，必须进行现场审查：（一）2个校验期内未曾进行现场审查的；（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；（三）暂缓校验后再次校验的；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第十六条登记机关应当在受理校验申请之日起30日内完成校验审查，做出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。第十七条校验结论包括“校验合格”和“暂缓校验”，暂缓校验应当确定暂缓校验期。第十八条登记机关作出“校验合格”结论时，应当在医疗机构执业许可证副本上加盖校验合格章。第十九条医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；（二）不符合医疗机构基本标准；（三）限期整改期间；（四）