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文档简介

浙江省公共场所卫生许可证

申请表申请单位： 申请日期： 浙江省卫生和计划生育委员会制填写说明1.本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。2・申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完整、准确，空格处填“无”或“/”。单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理员、从业人员等的人数。要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。所提供资料一律采用A4纸（图纸除外）。

浙江省公共场所卫生许可证申请表单位名称经济类型联系电话法定代表人/负责人身份证号码经营地址经营面积卫生管理员职工人数应体检人数受委托人受委托人联系电话经营项目（请在拟经营项目前口内打“"”）口宾馆□旅店□招待所□饭馆 □咖啡馆口酒吧□茶座口公共浴室 □理发店 □美容店口影剧院 □录像厅（室） 口游艺厅（室） 口歌舞厅□音乐厅口游泳场（馆）口展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆口商场（店） 口书店口候诊室 □候车（船、机）室主营项目（请根据上述经营项目选择一类填写）：申报材料（请在实际提供资料前口内打“J”）1.法定代表人或负责人身份证复印件；2.工商营业执照复印件；3.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；4.从业人员名单及健康合格证明；5.具有资质的检测机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告（50个房间以上的住宿场所、人工游泳场所、婴儿洗浴、安装集中空调通风系统的场所需要提供）。使用集中空调通风系统的，还需提供具有资质的检测机构出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；6.委托办理需提供授权委托书。其他情况（请根据实际情况选择，在口内打“/”）集中空调通风系统：口有口无饮用水：口集中式供水（口公共供水 口自建设施供水 口分质供水）口二次供水口分散式供水□其他_ _要求保密材料：承诺书本单位（人）承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实

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