ESC 2021急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南（三）

ESC2021急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南（=）

4慢性心力衰竭（CHF）

4.1CHF诊断的关键步骤

CHF的诊断需要存在HF的症状和/或体征以及心功能不全的客观

证据（图1）。典型症状包括呼吸困难、疲劳和脚踝肿胀（表6）。症状

和体征缺乏足够的准确性，无法单独用于诊断HF063-66

有MI、动脉高血压、CAD、DM、酒精滥用、慢性肾病（CKD）、心

脏毒性化疗史的患者，以及有CMP或猝死家族史的患者更有可能诊断出

CHF0

异常超声心动图结果在HFrEF（第5节）、HFmrEF（第7节）和

HFpEF（第8节）的相应章节中进行了更详细的描述。

表5.心力衰竭的原因、常见表现模式和特殊检查

5-HIAA=5-羟基口卯朵乙酸；ACE=血管紧张素转化酶；ANA=抗核抗

体温1\^人=抗核细胞质抗体;ARVC=致心律失常性右心室心肌病;CMR=

心脏磁共振；^<=肌酊激酶；EMBnlL'内膜心肌活检；FDG二氟脱氧葡萄

糖；GGT=丫-谷氨酰转移酶；HIV=人类免疫缺陷病毒；LGE=晚期札增强;

MEK=丝裂原活化蛋白激酶；PET=正电子发射断层扫描；TFT二甲状腺功

能测试；VEGF=血管内皮生长因子。

推荐使用以下诊断测试来评估疑似CHF的患者:

心电圄ECG'ECG正常使HF的诊断不太可能。63ECG可能显示

异常，如AF、Q波、左氧巴大（LVH）和增宽的QRS波群（表7）,

这些异常增加了HF诊断的可能性，也可指导治疗。

如果可用，建议测量NPOBNP的血浆浓度<35pg/mL0

NT-proBNP<125pg/mL,或中区心房利钠肽前体（MR-proANP）<40

pmol/L68不太可能诊断为HF。这些将在第4.2节中更详细地讨论。69,

70

建议进行血清尿素和电解质、肌酊、全血细胞计数、肝脏和甲状腺功

能检查等基础检杳，以鉴别HF与其他疾病，提供预后信息并指导潜在治

疗。

超声心动图被推荐为评估心脏功能的关键检查。除了确定LVEF外,

超声心动图还提供有关其他参数的信息，例如腔室大小、离心性或向心性

LVH、局部室壁运动异常（可能提示潜在CAD、Takotsubo综合征或心

肌炎）、RV功能、肺动脉高压、瓣膜功能和舒张功能的标志物。16,71

推荐进行胸部X光检查以调杳呼吸困难的其他潜在原因（例如肺部

疾病）。它还可以提供HF的支持性证据（例如肺充血或心脏肥大）。

对所有疑似慢性心力衰竭患者的推荐诊断试验

指南推荐推荐类别证据水平

BNP/NT-proBNPaIB

12-导联ECGIC

经胸超声心动图IC

胸片IC

对于共病的血液常

规检查，包括全血

细胞计数、尿素和

电解质、甲状腺功

I

能、空腹血糖和糖

化血红蛋白、血脂

、铁状态（TSAT

和铁蛋白）

BNP=8型利钠肽;HbA1c=糖化血红蛋白A1c;NT-proBNP=N-

末端B型利钠肽前体；TSAT=转铁蛋白饱和度。

4.2利钠肽

建议将NPs的血浆浓度作为有提示HF症状患者的初始诊断测试，

以排除诊断。NP浓度升高支持HF的诊断，对预后有用，72并可指导进

一步的心脏检杳。73然而，应该指出的是，导致NP升高的许多原因（包

括CV和非CV）可能会降低其诊断准确性（表7）。这些原因包括房颤、

年龄增长和急性或慢性肾病。74相反，肥胖患者的NP浓度可能低得不

成比例。75

4.2.1在非急性情况下使用

除了体征和症状以及其他诊断测试（例如ECG）外，NP的诊断价值

已在初级保健机构的多项研究中得到评估。68,76-80这些研究的目的是

排除或确定HF的诊断。工作组考虑了在其诊断方案中包括NP临界点

的足够质量的研究低于该临界值的HF概率极低。在非急性情况下,BNP

的正常上限为35pg/mL,NT-proBNP为125pg/mL0在这些研究中，

低于这些阈值的NP浓度的阴性预测值为0.94到0.98。76-78在（：忏

中MR-proANP的可用数据少于AHF0<40pmol/L的浓度可用于排

除HF068

4.3确定CHF潜在病因的调查

确定CHF潜在病因的推荐测试总结在表5中。

运动或药物负荷超声心动图可用于评估那些被认为适合冠状动脉血

运重建患者的诱导性缺血。81对于HFpEF、瓣膜疾病或无法解释的呼吸

困难患者，负荷超声心动图可能有助于明确诊断。82

具有晚期也增强(LGE)、T1标测和细胞外容积的心脏磁共振(CMR)

成像将识别心肌纤维化/疤痕，缺血性心脏病(IHD)患者典型的是心内膜

下疤痕形成，而扩张型心肌病(DCM)典型的是中壁疤痕。此外，CMR允

许在例如心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病、法布里病、LV致密化

不全CMP、血色病和致心律失常性心肌病(AC)中描述心肌特征。83,84

对于CAD验前概率低至中等的患者，或那些非侵入性负荷测试模棱

两可的患者，可考虑使用CT冠脉造影(CTCA),以排除CAD的诊断。5

单光子发射CT(SPECT)也可用于评估心肌缺血和心肌存活、心肌炎

症或浸润。使用铝(Tc)标记的双瞬酸盐闪烁扫描，可显示出心脏转甲状

腺素淀粉样蛋白成像的高度敏感性和特异性。85

推荐对尽管用了药物治疗，仍存在心绞痛或"心绞痛等同症状”的HF

患者进行冠状动脉造影以明确CAD的诊断及其严重程度。对于CAD验

前概率中到高度的HFrEF患者，也可以考虑冠脉造影，并且认为其可能适

合冠脉血运重建。

表6.心力衰竭的典型症状和体征

症状体征

典型的较特异的

气喘颈静脉压升高

端坐呼吸肝颈静脉回流

阵发性夜间呼吸困难第三心音《奔马律）

运动耐力降低心尖搏动向左侧移位

乏力、疲倦

运动后恢复时间延长

踝关节肿胀

不太典型的不太典型的

夜间咳嗽体重增加（＞2千克/周）

嘀息体重减轻（在晚期HF）

浮肿感组织消瘦（恶病质）

食欲不振心脏杂音

周围水肿（踝关节、酸骨

神志模糊（尤其是老年人）

、阴囊）

抑郁肺部湿罗音

心作胸腔积液

头晕心动过速

晕厥脉搏不规则

抑郁a呼吸急促

陈一斯氏呼吸

肝肿大

腹水

四肢冰冷

少尿

脉压窄

表7.利钠肽升高的原因

HF

ACS

肺检塞

心肌炎

左心室肥厚

肥厚性或限制性心肌病

心脏的瓣膜性心脏病

先天性心月庄病

房性和室性快速心律失常

心脏挫伤

心月庄复律，ICD电击

心脏夕卜科手术

肺动脉高压

高龄

缺血性卒中

蛛网膜下腔出血

肾功能不全

肝功能不全（主要是肝硬化伴睡

水）

耳上心脏的副肿瘤综合征

慢性阻塞性肺病

严重感染（包括肺炎和败血症）

严重烧伤

贫血症

严重的代谢和激素异常（如甲状腺

毒症、DN4酮症）

ACS=急性冠脉综合征；COPD=慢性阻塞性肺病；ICD=植入式心

律转复除颤器。

为检出HF的可逆/可治疗的原因，对选定的CHF患者进行特殊诊断

试验的推荐

指南推荐推荐类别证据水平

C1VIR

推荐用CN4R评估超声心动图声

学窗较差患者的心肌结构和功Ic

能O

推荐CN4R用于浸润性疾病、法

布里病、炎症，性疾病（心肌

炎）、左室致宙化不全、淀粉Ic

样蛋白、结节病、铁超载/血色

素沉着症的心肌组织表征。

对于DCM应考虑带有LGE的

CMR,以区分缺血性和非缺血nac

性心肌损伤。

侵入性冠状动脉造影＜适合迸行潜在冠脉血运重建的

惠者）

心绞痛患者尽管用了药物治疗

或有症状性室性心律失常，推IB

荐迸彳亍佞入性冠状动脉造影。

对于CAD验前概率中、高度的

HFrEF患者，经非侵入性负荷试nbB

验存在心、肌缺血，可以考虑迸

行侵入性冠脉造影。

非侵入性检查

对于CAD验前概率低、中度的

息者，或那些非侵入性负荷试naC

验模棱两可的患者，应考虑

CTUA,以捐自除冠状动脉狭窄。

对于CAD且被认为适合冠脉血

运重建的强者，为了评估心肌

缺血和心肌存活情况，可以考nbB

虐非侵入性成像（CMR、负荷

超声心动图、SPEUT、PET）o

为检出可逆性心肌缺血并检查

呼吸困难的厚因，可以考虑运nbO

动试验。

心肺运动试验

推荐将心肺运动试验作为心月庄

移植和/或机械循环支持评估的iC

--部分。

为了优化运动训练的处方，应naC

当考虑迸行心、肺运动试验。

为了确定原因不明的呼吸困难

和/或运动不耐受的原因，应考naC

虑迸行心肺运动试验。

CAD二冠心病；CMR=心脏磁共振；CTCA=计算机断层扫描冠状动

脉造影；DCM=扩张型心肌病；EMB=心内膜心肌活检；HF=心力衰竭;

HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；

LGE=晚期钮增强；LV=左心室；MCS=机械循环支持；PET=正电子发

射断层扫描；SPECT=单光子发射计算机断层扫描。

5射血分数降低的心力衰竭

5.1HFrEF的诊断

HFrEF的诊断需要存在HF的症状和/或体征以及射血分数降低

(LVEF<40%)0这通常是通过超声心动图获得的。有关通过超声心动

图确定LV收缩功能降低的存在时应遵守的质量标准的详细信息，请参见

欧洲心血管影像协会(EACVI)立场文件。99如果超声心动图无法评估

LVEF,则可以使用CMR或很少使用的核技术。

HFrEF的诊断方案如图1所示。有关潜在病因的调杳,请参阅表50

5.2HFrEF患者的药物治疗

5.2.1HFrEF患者的药物治疗目标

药物治疗是HFrEF治疗的基石，应在考虑器械治疗之前，并与非药

物干预一起实施。

HFrEF患者的治疗有3个主要目标的：（1）降低死亡率，（2）预防因

HF恶化而再次住院，以及（3）改善临床状态、功能能力和生活质量

（QOL）0100-102

支持本节中对有症状的HFrEF患者的建议的关键证据见补充表10

图2描述了治疗策略方案，包括HFrEF患者的药物和设备，用于降

低（全因或CV）死亡率的I类适应症。每种治疗的推荐总结如下。

如果挂状持续存在

考启用II类推荐治疗

-------------------------------------------------------.ESCJ

图2.射血分数降低的心力衰竭患者的I类治疗指征的治疗方案。ACEI=血管紧张素转换的

抑制剂，ARNI=血管紧张素受体-脑咻肽酶抑制剂；CRT-D联用除颈器进行心脏再同步

治疗；。＜1孑=心脏起搏器再同步治疗；ICD=植入式心律转复除顿器；HFrEF=射加分数

降低的心力衰竭；MRA嗡皮新激素受体拮抗剂；QRS=Q、R和S波（在12导联心

电图上）；SR=窦性心律。a作为ACEI的替代品。b在适当的情况下。I级=绿色。Ha

级喑色。

5.2.2HFrEF患者药物治疗的一般原则

使用ACEI或ARNI、3受体阻滞剂和MRA调节RAAS和SNS已被

证实可提高生存率，降低HF住院风险，并减轻HFrEF患者的症状。这

些药物是HFrEF患者药物治疗的基础。ACEI/ARNI,0受体阻滞剂和

MRA的三联治疗被推荐作为这些患者的基础治疗，除非这些药物有禁忌

症或不能耐受。103-105它们应该增加到临床试验中使用的剂量(如果不

可能，则增加到最大耐受剂量)。本指南仍然推荐在接受ACEI、3受体

阻滞剂和MRA治疗后还有症状的合适患者中使用ARNI作为ACEI的

替代药；然而，ARNI可被视为取代ACEI的一线治疗。106,107这些药

物的推荐剂量见表80ARB在对ACEI或ARNI不耐受的患者中仍有作

用。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂达格列净和恩格列净加入

ACEI/ARNI/3受体阻滞齐VMRA治疗，可降低HFrEF患者CV死亡和

HF恶化的风险。108,109除非有禁忌或不能耐受，否则推荐所有已接受

ACEI/ARNI、3受体阻滞齐!］和MRA治疗的HFrEF患者使用达格列净或

恩格列净，无论他们是否患有糖尿病。

其他药物可用于选定的HFrEF患者。这些将在第5.4节中讨论。

5.3推荐用于所有HFrEF患者的药物

适用于射血分数降低(LVEF<40%)的(NYHAII-IV级)心力衰

竭患者的药物治疗

HFrEF(<40%)、NYHAII-IV级患者的药物治疗

指南推荐推荐类别证据水平

推荐HFrEF患者使用ACEI,以降

IA

低HF住院和死亡风险。

推荐稳定型HFrEF患者使用。受体

阻滞剂，以降低HF住院和死亡风IA

险。

推荐HFrEF患者使用MRA,以降

IA

低HF住院和死亡风险。

推荐HFrEF患者使用达格列净或

恩格列净，以降低HF住院和死亡IA

风险0

推荐HFrEF患者使用沙库巴曲/缴

沙坦替代ACEI,以降低HF住院I

和死亡风险。

ACE-I=血管紧张素转换酶抑制剂;刘=心力衰竭；叫好=射血分数

降低的心力衰竭；⑶£尸=左心室射血分数；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；

NYHA=纽约心脏协会。

表8.在治疗HFrEF关键的RCT中疾病改善药物的循证剂量

起始剂量目标剂量

ACEI

卡托普利6.25mgt.i.d.50mgt.i.d.

依那普利2.5mgb.i.d10-20mgb.i.d

赖诺普利2.5-5mgo.d.20-35mgo.d

雷米普利2.5mgb.i.d.5mgb.i.d.

群多普利0.5mgo.d.4mgo.d

ARNI

诺欣妥49/51mgb.i.d.c97/103mgb.i.d.

B受体阻滞剂

比索洛尔1.25mgo.d.10mgo.d

卡维洛尔3.125mgb.i.d.25msb.i.d.e

琥珀酸美托洛尔12.5-25mgo.d.200mgo.d.

奈比洛尔1.25mgo.d.10mgo.d.

MAR

依普利现25mgo.d50mgo.d

螺内酷25mgo.d.f50mgo.d.

SGLT2抑制剂

达格列净10mgo.d10mgo.d

恩格列净10mgo.d10mgo.d

其他药物

ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶

抑制剂；CR=控制释放；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2=钠-

葡萄糖协同转运蛋白20

a.表示ACEI,其中剂量目标来自心肌梗塞后试验。

b.表示与相同药物的较小剂量相比，较高剂量已显示可降低发病率/

死亡率的药物，但没有实质性的随机、安慰剂对照试验且剂量不确定。

c.对于有症状性低血压病史的患者，沙库巴曲/缴沙坦可选择较低的起

始剂量即24/26mgb.i.d0

d.表示治疗未显示可降低HF患者的CV或全因死亡率（或被证明不

劣于某治疗）。

e.体重超过85公斤的患者可给予最大剂量为50mg,b.i.d0

F.肾功能状态或高钾血症需要谨慎的患者中，螺内酯的可选起始剂量

为12.5mg0

5.3.1ACEI

ACEIs是第一类显示可降低HFrEF患者死亡率和发病率的药物。

110-113它们还被证明可以改善症状。111除非有禁忌或不能耐受，否则

建议所有患者使用ACEI.应将它们滴定至最大耐受的推荐剂量。

关于如何使用ACEIs的实用指导见补充表20

5.3.20-受体阻滞剂

除了使用ACEI和利尿剂治疗外，0受体阻滞剂已被证明可以降低

HFrEF患者的死亡率和发病率。114-120它们还能改善症状。123一致

认为，一旦有症状的HFrEF诊断成立，ACEI和P受体阻滞剂就可以一

起开始使用。没有证据支持在ACEI之前开始使用P受体阻滞剂，反之亦

然。1240受体阻滞剂应在临床稳定、血容量正常的患者中以小剂量开始

使用，并逐渐增加至最大耐受剂量。对于入院的AHF患者，一旦患者血

流动力学稳定，应谨慎地在医院开始使用P受体阻滞剂。

一项针对HFrEF中所有主要P受体阻滞剂试验的个体患者数据

(IPD)汇总分析显示,HFrEF合并AF患者亚组对住院率和死亡率没有获

益。125然而，由于这是一项回顾性亚组分析，并且因为0受体阻滞剂

不会增加风险，指南委员会决定不根据心律单独提出建议。

有关如何使用P受体阻滞剂的实用指导见补充表3。

5.3.3MRA

对于所有HFrEF患者，除了ACEI和0受体阻滞剂外，推荐使用

MRA（螺内酯或依普利酮）以降低死亡率和HF住院风险。121,122MRA

还能改善症状。121MRA阻断醛固酮与受体的结合，并以不同程度的亲

和力阻断与其他类固醇激素（例如皮质类固醇和雄激素）结合的受体。依

普利酮对醛固酮阻滞更具有特异性，因此导致较少的男性乳房发育症。

当MRA用于肾功能受损的患者和血清钾浓度>5.0mmol/L的患

者时，应谨慎行事。

关于如何使用MRA的实用指导见补充表4O

5.3.4血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂

在PARADIGM-HF试验中，沙库巴曲/缴沙坦（一种ARNI）治疗

LVEF<40%（在研究期间改为435%）的非卧床HFrEF患者,被证明在

降低HF恶化住院、CV死亡率和全因死亡率方面优于依那普利。试验中的

患者血浆NP浓度升高，eGFR>30mL/min/1.73m2并且在磨合期

间能够耐受依那普利和沙库巴曲/缄沙坦。105沙库巴曲/缴沙坦的其他获

益包括改善症状和QOL,105降低需要胰岛素治疗的DM发生率，126

和减少eGFR的下降，127以及降低高钾血症的发生率。128此外，使

用沙库巴曲/缴沙坦可以减少拌利尿剂的需求。129与依那普利相比，用沙

库巴曲/缴沙坦治疗的患者更常报告有症状的低血压，但尽管出现了低血

压，这些患者在临床上也可从沙库巴曲/缴沙坦治疗中获益。128,130

因此，对于尽管进行了上述治疗，但仍有症状、非卧床的HFrEF患

者，推荐使用沙库巴曲/缀沙坦替代ACEI或ARBO两项研究检杳了

ARNI在住院患者中的使用情况，其中一些患者以前没有接受过ACEI治

疗。在这种情况下开始治疗似乎是安全的，并且与依那普利相比，将随后

的CV死亡或HF住院率降低了42%0106,107,131同样，可以考虑

在没有用过ACEI的HFrEF患者中启用（即从头）沙库巴曲/缴沙坦（IIB

类推荐，B级证据）0开始使用沙库巴曲/缀沙坦的患者应有足够的血压和

eGFR>30mL/min/1.73m20ACEI治疗后需要至少36小时的冲洗

期，以尽量减少血管性水肿的风险。

关于如何使用ARNI的实用指导见补充表50

5.3.5钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）

DAPA-HF试验，除了药物治疗（OMT）之外，研究了达格列净

（SGLT2抑制剂），与安慰剂相比，对非卧床HFrEF患者的发病率和死

亡率的长期影响。108NYHAII-IV级、尽管进行了OMT,但LVEF仍W

40%的患者参加了本试验。患者还需要血浆NT-proBNP升高和eGFR

>30mL/min/1.73m20108

达格列净治疗使HF恶化（HF住院或需静脉治疗的急诊）或CV死亡

的主要复合终点降低了26%0终点的两种成分都显著降低。此外，达格

列净降低了有症状的HFrEF患者的全因死亡率，108减轻了HF症状，

改善了身体功能和QOL。132在开始使用达格列净后早期就看到了获益,

并且绝对风险降低幅度很大。在有和没有DM的HFrEF患者中，以及在

整个HbA1c值范围内，生存获益的程度相同。108

随后，EMPEROR-Reduced试验发现，对于有NYHAII-IV级症状、

尽管进行了OMT,LVEF仍W40%的患者，恩格列净使CV死亡或HF

住院的主要复合终点降低了25%。109该试验包括eGFR>20

mL/min/1.73m2的患者，并且在接受恩格列净的个体中eGFR的下降

也有所减少。该药还与QOL的改善有关。133尽管在

EMPEROR-Reduced试验中，CV死亡率没有显著降低，但最近对

DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验的汇总分析发现CV死亡率没

有异质性。134

因此，对于HFrEF患者，无论DM状态如何，除了用ACEI/ARNI.

B受体阻滞剂和MRA优化治疗外，推荐使用达格列净或恩格列净。

SGLT2抑制剂的利尿/利钠特性可能在减少充血方面提供额外的获益，并

可能减少拌利尿剂的需求。135

SGLT-1和SGLT-2联合抑制剂索格列净也在因HF住院的DM患

者中进行了研究。该药物降低了CV死亡率和HF住院率。136在AHF和

合并症部分将进一步讨论。

SGLT2抑制剂治疗可能会增加生殖器真菌感染复发的风险。开始治

疗后预计eGFR有小幅下降，但是可逆的，不应导致过早停药。

关于如何使用SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净的实用指导见补

充表60

5.4对某些HFrEF患者推荐或考虑使用的其他药物

在选定的HFrEF(LVEF<40%)NYHAII-IV级患者中，有指征的其

他药物治疗

指南推荐推荐类另4证据水干

杵和庆利

刘•于有充血症状和/凌体证的

用'rEF唐老，推荐使用不U庆齐0幸

Ic

缓解:HF症状，堪高运动育巨力，减

少HF住院。137

ARB9

对于不育岂而寸受AUE1或;ARJSTL的有症

状强者《还应接季Q季体阻滞剂和

IB

TVERA）,推荐使用AKBo以降/氐

HF住院和UV死亡凤脸。138

心通道抑审U齐U

对于有症状的麦性心律LVEF<

35/的.再著，尽管使用~T循证的a

受:体阻滞齐U<或:最大,受:剂量）

〜AUE-I/<AR2NTI）和NTRA治IlaB

疗，静息.，心率仍三70bpm时，应考

虐使用伊伐布番走，以降低HF住

院和UV歹匕亡"1脸。139

对于有症状的、LVEFW35/、麦

伯^心率.、静息心率二70t>pm,且^对

a受:在阻滞齐U不育邑而寸尧凌有余目的

唐老，应考唐使用伊伐褚番定，IIaC

以降f氐HF住院不口UV死亡凤年。«

著坯应接受:AUE工（或:AR2MI）和

NIRA治疗。140

可溶性乌甘髭坏化醉受体激动剂

对于NYHAII-IV线、尽管使用了

AOE-I〈或ARNI）、6雯:体阻沙齐U

和IVIRA治疗，仍有MF转化的重

IIbB

者，亘T以考虑使用维利西呱治

疗，以降低OV歹E亡或HF住膜的风

脸。141

脏装谜喙/硝限异山装尊

对于自认为黑人、LVEF<35^€>°Sc

伴有左室扩张时三45%>的电、著，尽

管使用了AUE-1（或AKNTI）、（3至

体阻滞齐U不口TVH_A$台疗，ZYMA仍IIaB

汨口工TV级,应考虑使用月井奉力左诔

和硝酸异山装酯5台疗，以降十氐五F

住院和死亡凤脸。142

对于有症状的MFrEF唐老，女口不

育岂黄季任何ACE-I、AKB蒙AKNTI

（苏有球忌〉,可以韦唐使用月井IIt>B

苹哒嚎和硝匿异山梨酹治疗，以

降1氐死亡风脸。143

地高幸

对于序言使用TAUE-I<WSc

ARNI）、仔畏体阻用齐U不口IVIZRA5台

疗,仍有症状的麦性心律HFrEF

IIbB

理著，亘T以考虑使用地高幸治

疗，以隆f氏住院（全国和HF住

院）脸。144

ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；

ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；HFrEF=射血分数降低的心力衰

竭；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA=纽约心脏协'会。

A.在HFrEF中有证据的ARB是坎地沙坦、氯沙坦和缅沙坦。

5.4.1利尿剂

推荐使用伴利尿剂来减轻HFrEF患者充血的体征和/或症状。关于利

尿剂的证据质量较差，其对发病率和死亡率的影响尚未在RCT中进行研

究。然而，还应该记住,HFrEF的主要疾病修饰治疗的试验是在使用拌利

尿剂背景治疗的情况下进行的。一项汇总分析表明，在HFrEF患者中，

与安慰剂相比神利尿剂和口塞嗪类利尿剂似乎可降低死亡和HF恶化的风

险，与活性对照相比，利尿剂可提高运动能力。137

伴利尿剂比睡嗪类利尿剂产生更强烈而较短时间的利尿作用，尽管它

们具有协同作用（顺序肾单元阻滞）并且联合使用可用于治疗利尿剂抵抗。

但是，联用更可能出现副作用，因此应谨慎使用这种联合。值得注意的是,

ARNI、MRAs和SGLT2抑制剂也可能具有利尿特性。129,145

利尿剂治疗的目的是以最低的利尿剂剂量达到并维持正常血容量。在

一些血容量正常/血容量不足的患者中，可能会减少或停止使用利尿药。

146应培训患者根据监测的充血症状/体征和每日体重测量值自行调整利

尿剂剂量。

关于如何使用利尿剂的实用指导见补充表70

5.4.2血管紧张素111型受体阻滞剂

在过去几年中，ARB在HFrEF管理中的地位发生了变化。现在推荐

ARB用于因严重副作用而不能耐受ACEI或ARNI的患者。

CHARM-Alternative研究中的坎地沙坦减少了因先前不耐受而未接受

ACEI的患者的CV死亡和HF住院率。138缴沙坦，除了包括ACEI在

内的常规治疗外，也减少了Val-HeFT试验中的HF住院率。147然而,

在任何试验中，ARB都没有降低全因死亡率。

5.4.3If-通道抑制剂

伊伐布雷定通过抑制窦房结中的If通道来减慢心率，因此仅对窦性

心律患者有效。对于有症状的、LVEF435%的HFrEF、最近12个月内

因HF住院、窦性心律时心率270bpm且用了循证治疗包括ACEI（或

ARB）、火受体阻滞剂和MRA的患者，伊伐布雷定降低了CV死亡率和

HF住院的复合终点。139,140我们的推荐是基于SHIFT试验中使用的

心率270bpm0不过，欧洲药品管理局（EMA）批准在欧洲伊伐布拉定

用于LVEF<35%且心率>75b.p.m.的HFrEF患者，因为在这组患者中，

根据回顾性亚组分析，伊伐布拉定具有生存获益148O在考虑使用伊伐布

雷定之前，应尽一切努力开始和增加B受体阻滞剂治疗以达到指南推荐

的或最大耐受剂量。

关于如何使用伊伐布雷定的实用指导见补充