TIPS术医学学习课件

TIPS术此ppt下载后可自行编辑前言TIPS术于1989年由德国Richter首次成功应用于临床，在我国历经近十年的发展，已经成为控制门脉高压出血、难治性腹水的一种治疗选择。CompanyLogoTIPS术的原理

TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引导下经皮穿刺，在肝内建立门静脉左支或右支至肝静脉分支的门静脉--腔静脉人工血流通路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控制和防止消化道出血、促进腹水吸收的目的，其本质上是限制性门--腔侧侧分流术。CompanyLogoTIPS术的原理

在TIPS术中，经此入路同时行曲张的胃冠状静脉栓塞，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效减少再发出血。与传统的外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应症范围更广泛等特点CompanyLogoTIPS术的适应症

①急诊或反复静脉曲张出血，内科保守治疗和内镜治疗不能控制。②顽固性肝性腹水或胸水。③外科分流或断流术后再出血。CompanyLogoTIPS术的适应症

④预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出血。⑤Budd-chiari综合征。⑥门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出血。⑦等待肝移植，肝功能B、C级，有出血风险者。CompanyLogoTIPS术的禁忌症

①绝对禁忌症：肝功衰竭者；严重的心肺功能障碍；多发性肝囊肿；不能解除的胆道梗阻。②相对禁忌症：严重的凝血功能异常及出血倾向；肝脏肿瘤；肝性脑病；严重的感染；门脉血栓和/或海绵样变性。CompanyLogoTIPS操作步骤

1.术前准备：常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图、腹部彩超及多层螺旋CT扫描。CompanyLogoTIPS操作步骤

2.操作步骤：（1）以Seldinger法穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100穿刺系统进至肝静脉，行肝静脉造影。CompanyLogoTIPS操作步骤

（2）经右肝静脉直接向门脉左支或右支穿刺，成功后置入导丝至门静脉、脾静脉，行门静脉造影及门脉测压。

CompanyLogoTIPS操作步骤

（3）对有食管胃底静脉曲张的患者行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术。

CompanyLogoTIPS操作步骤

（4）扩张气囊扩张肝实质内肝静脉与门静脉的穿刺通道。

CompanyLogoTIPS操作步骤

（5）在通道内放置金属血管内支架，并行门脉测压及门脉造影。CompanyLogoTIPS操作步骤

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术后处理：

抗感染、抗凝、护肝、防治肝性脑病，术后复查超声判断支架通畅情况ƒCompanyLogoTIPS成功的标志

1.技术成功的标志：肝静脉和肝内门静脉分支之间建立通畅支架；肝内门静脉仍有血流灌注。2.血流动力学成功标志：门脉压力梯度≤12mmHg,或下降25%-50%；造影显示明显曲张的静脉不再显影。3.临床成功标志--最重要的指标：门脉高压的并发症得以解决，急诊立即止血（98%），腹水消失或缓解；由TIPS解除的无症状存活期明显改进。CompanyLogoTIPS术治疗门脉高压性出血

食管胃底静脉曲张出血是门脉高压最为致命的并发症，占门脉高压死亡的1/3;40%-90%的肝硬化患者表现有静脉曲张，其中1/3诊断的1年内将发生出血；每次出血的死亡危险性30%-50%，出血幸存者，再出血的危险性约70%，且常发生于6个月内，30%于6周内再出血，5年存活率小于30%。CompanyLogoTIPS术治疗门脉高压性出血

TIPS加断流术在治疗门脉高压相关性出血，包括：（1）急诊静脉曲张出血，内科保守治疗和内镜治疗不能控制；（2）预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出血；外科分流或断流后再出血；（3）门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出血CompanyLogoTIPS术治疗门脉高压性出血

VangeliM[1]等的研究发现，TIPS术控制出血有效率达98%。

分析RosadoB[2]等的随机对照研究及系统评价显示TIPS明显优于传统的内镜治疗（硬化、套扎）和/或药物防治食管静脉再出血。TIPS术降低再出血危险但未提高生存率，且有两倍高的肝性脑病发生率。[1]VangeliM,PatchD,BurroughsAK.Salvagetipsforuncontrolledvaricealbleeding[J].JH2epatol,2002,37(5):703-705。[2]RosadoB,kamathPS.Transjugularintrahepaticportosystemicshunts:anupdate[J].LiverTranspl,2003;9:207-208.CompanyLogoTIPS术治疗门脉高压性出血

为预防内科治疗无效的静脉曲张再出血，对肝功较好者（A级），TIPS和外科手术均是合适的选择，肝功较差者（B、C级），TIPS优于外科手术。CompanyLogoTIPS治疗顽固性腹水

*50%的代偿性肝硬化患者10年内出现腹水；肝硬化患者出现腹水后2年存活率约50%，5年存活率约30%-40%，顽固性腹水占腹水患者的5%-10%，1年存活率25%-50%。*反复大量放腹水及Le-veen引流（Lvp）已被证明是应对标准药物治疗（安体舒通400mg/天和呋塞米160mg/天）难以控制的顽固性腹水的首选治疗，但这一方法受频繁腹腔穿刺，增加自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征风险的限制。CompanyLogo

TIPS治疗Budd-chiari综合征

Budd-chiari综合征是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的门静脉或以门静脉高压和下腔静脉高压为特征的一组疾病。TIPS适用于肝功能进行性恶化且非手术和其他介入治疗不可行或无效以及等待肝移植的患者的过渡性治疗。CompanyLogoTIPS并发症

TIPS手术成功率在95%以上，严重并发症发生率约0.6%-4.7%，死亡率约1%-2%

直接由操作引起的并发症：术中穿刺引起的腹腔内出血、胆道损伤、心包填塞、继发感染等。

术后并发症是分流道的狭窄或闭塞、肝性脑病。CompanyLogo分流道的狭窄或闭塞

*分流道的狭窄或闭塞是限制TIPS术长期疗效的一个主要因素。*早期的支架狭窄或闭塞常于术后30天内发生，继发于肝实质分流道（支架）内急性血栓形成（发生率约10%-15%）。*晚期的支架狭窄或闭塞常于术后30天-1年内发生（18%-78%）。CompanyLogo分流道的狭窄或闭塞狭窄或闭塞BECDA支架内假性内膜过度增生支架的材料、构型术中操作不当分流道幅度大或成角血流及分流道部位CompanyLogo分流道的狭窄或闭塞

胆汁漏出与假性内膜增生关系尤为密切，胆汁可能刺激假性内膜增生，这是TIPS术不同与其他血管内支架术最为显著的独特因素。CompanyLogoTIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理

1.使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提高远期通畅率。近年来，国内外对TIPS覆膜支架的研究有很大进展，覆膜支架是由金属支架的表面覆盖一层生物性聚合物构成，不但具有普通支架的支撑作用，还通过膜的机械性阻隔和膜表面的特殊物质产生防治血栓形成和假性内膜过度增生的作用。代表：Viatorr覆膜支架；多聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架CompanyLogoTIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理

2.常规的药物抗血栓治疗未被指南推荐。3.TIPS术后随访监测：超声是无创的监测支架的好方法，术后24小时获得基础的超声结果，术后1月、3月、6月和每3/6个月超声随访，支架内最大血流速度<50-60cm/s认为支架明显狭窄。4.支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重新建立分流道。通过监测和修正，可使几乎所有病例维持或恢复支架通畅，80%的患者支架维持通畅率3-5年。CompanyLogo肝性脑病肝功分级肝性脑病分流道的直径患者高龄术前有肝性脑病先兆或既往有肝性脑病史CompanyLogo肝性脑病

肝性脑病是TIPS术后一大并发症，肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率明显增加，新或加重的脑病发生率约20%，直径越小肝性脑病发生率越低，但术后再出血率越高。CompanyLogo肝性脑病的防治

①严格掌握手术适应症有助于减少脑病的发生。②TIPS加断流术栓塞曲张静脉的重要性在于减少分流，增加肝脏灌注减少发生肝性脑病的可能。③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病的药物，发生肝性脑病的多数患者（95%）可通过限制蛋白饮食等内科治疗而控制。④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，减少分流量，改善肝性脑病的同时保持分流道的通畅。CompanyLogo小结

TPIS术作为微创介入手术，本质上是限制性门腔侧侧分流术，同时栓塞胃冠状静脉，起到了分流术加断流术的双重作用，有效地减少再发出血，促进腹水、胸水的吸收。与内镜下治疗、外科分流或断流术等传统的治疗手段比较，它适应症更广、并发症少，治疗门脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血和腹水疗效更确切、有明显的优势。

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