出生缺陷登记卡_第1页
出生缺陷登记卡_第2页
出生缺陷登记卡_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

出生缺陷登记卡（共2页）--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--

出生缺陷儿登记卡省（市、自治区）县（市） 医院（保健院、所）口口口口口口口口口口住院号:姓名:民族:实足年龄:通讯地址及邮编:孕次:•产次:常住地:1.城镇住院号:姓名:民族:实足年龄:通讯地址及邮编:孕次:•产次:常住地:1.城镇2.乡村家庭年人均收入（元）：1.家庭年人均收入（元）：1.<600〜〜及以上文化程度:1.文化程度:1.文盲2小学~~3初中一~4■高中_5.大专及以上性别：1.男2.女3.不明出生日期:一年一月一日转归：1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口胎龄:—周体重：一克胎龄:—周体重：一克5.治疗性引产胎数:1.胎数:1.单胎2.双胎3.多胎诊断依据：1.临床超3.尸解若双胎或多胎，请圈4.甲胎蛋白5.染色体6.其他 口1.同卵2.异卵畸形确诊时间：1.产前2.产后七天内01无脑畸形□ 15多指（趾）左右 口02脊柱裂 01无脑畸形□ 15多指（趾）左右 口02脊柱裂 03脑膨出 □ 16并指（趾）左右 口出生缺陷诊断04先天性脑积水05腭裂 06唇裂 07唇裂合并腭裂17肢体短缩［包括缺指（趾）、裂手（足）］上肢左右 口□下肢左右 口□ 18先天性膈疝 口□ 19脐膨出 口□ □ 20腹裂 口08小耳（包括无耳） 09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10食道闭锁或狭窄08小耳（包括无耳） 09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10食道闭锁或狭窄 22唐氏综合征（21-三体综合征） 口

11whti'ii^?R^rK＜白饪干日丁、 rn23先天性心脏病24其他（写明病的刑、 rn11且肠肛I」闭锁或狭窄（包括无肛） □19民渚卞划 rn（类型） □z哉样细地；未、 n12冰道下裂 □13膀胱外翻 口14马蹄内翻足左右 □ 刍或详细描述） □孕早期情况 患病 服药 接触其他有害因素发烧（＞38°C）病毒感染（类型： ）糖尿病其他：磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他: 饮酒（剂量： ）农药（名称： ）射线（类型： ）化学制剂（名称： ）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎一例2.自然流产一例3.缺陷儿例（缺陷名： 、 、 ）家庭遗传史：缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系缺陷名 ,与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是2.是（关系 ）填表人：—职称：—填

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论