医院护理培训课件：《危重患者护理评估》

危重患者护理评估重症医学科的护理起源重

症

医

学

科

病

房是以重症医学系统理论与实践为基础、专门从事重症患者和手术后高危患者的集中管理单位添

加标

题重

症

医

学

科

的

护

理

起

源现代急危重症护理学可追溯到19世纪南丁格尔年代的急救护理实践1989年后，我国急危重症护理学进入了快速发展阶段。非典型肺炎及新冠肺炎的流行，更加强调了急危重症医学在医院建设中的重要地位危重症病人的特点生命体征不稳定，病情发展快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命各种侵入性操作多危

重

病

人

的

特

点监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下危重症护士具备的素质护理评估体

温脉

搏呼

吸血

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p

o01快速评估气

道

及

颈

椎

A评估2呼

吸

功

能

B循

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能

C神

志

状

况

D全

身

检

查

E0203（patientassessment）系统评估血

糖其它评估快

速

评

估体温低于35℃体温或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min

或＞140次/min出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min脉搏快速评估呼吸舒张压持续＞95mmHg

以上或收缩压持续＜90mmHg

以下或血压时高时低血压v原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2•v正常值：90-100%。vSpO2监测的影响因素:••1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。•3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。••v2021年版正常空腹血糖的范围为4.4～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/Lv警惕三种危象：§

低血糖危象•

血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）§

高血糖危象•

酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）•

高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）系

统

评

估12保持气道通畅观察有无气道梗阻系统评估34体位气道Airway观察痰液性状、量56人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理一、气道及颈椎（A）•

气道及颈椎（A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfor

traumapatient）•

检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。•

观察有无可能造成气道阻塞的原因。•

处理方法：如果气道部分或完全阻塞•

1.开放气道

抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。•

2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。•

3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管气道梗阻的体征•

打鼾•

喘鸣•

吸气性呼吸困难•

辅助呼吸肌运动•

谵妄（低氧）•

发绀痰液的性质颜色评估•

粘液性：白色、半透明、糊状，见于支气管炎、支气管哮喘、肺结核；•

浆液性：稀薄泡沫状，见于肺水肿；•

脓性：化脓性感染，如支扩、肺脓肿；•

血性：肺结核、支扩、肺癌、肺泡出血；•

黄脓痰：化脓性炎症•

铁锈色：肺炎球菌感染•

粉红色泡沫样：急性左心衰、肺水肿•

粉红色粘稠乳状：金黄色葡萄球菌感染•

黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染•

砖红色胶冻样：肺炎克雷伯菌感染•

脓臭痰：厌氧菌感染；人工气道种类•

咽部气道•口咽通气道鼻咽通气道鼻插管经口插管••

气管内气道••气管切开气管切开金属管气管食管联合罩喉罩人工气道深度、固定方式评估气管插管深度：气管插管至门齿的刻度人工气道气囊压力正常值范围：25-30cmH2O，容积：5-8ml此外，还需评估人工气道固定是否牢固，气囊是否破裂，插管是否过深或过浅。12频率、节律、形态咳嗽咳痰能力系统评估呼吸345SpO

、SaO

血气分析22Breathing双肺呼吸音使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数。二、呼吸功能•

呼吸功能（B：breathing

effectiveness）•

检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常•

胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。•

查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。•

听诊呼吸音是否存在或减弱•

处理方法：•

1、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸•

2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸•

3、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理○

呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑○

观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸评估○

正常16~

20次/分○

呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。○

镇痛药物的使用也会影响呼吸。•

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人•

呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病ü评估方法•

床旁观察评估•

仪器分析评估ü床旁观察内容:§

呼吸运动§

呼吸频率§

呼吸节律§

呼吸音v

异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。v

异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声系统评估——呼吸评估血气监测正常指标：1.

（1）PaO2

80～100mmHg（2）SaO2

95

3%2.

PaCO235

～

45mmHg3.PH

7.35

～7.454.HCO

,AB=SB，24

3

mmol/L-35.BE

0

3mmol/L•PaO260mmHg为缺氧的治疗点•PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；•PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；机械通气患者的呼吸评估•

观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合•

检查呼吸音•

评估可能影响呼吸的疾病和临床症状•

检查呼吸机参数设定是否适当潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency

f）:14-20吸：呼比值（I：E）:

1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%三管监测——血管导管相关血流感染(CRBSI)导管相关泌尿系感染（CAUTI）呼吸机相关性肺炎（VAP12心率、血压、皮温、尿量中心静脉压（cvp）、有创血压（Art）系统评估循环34Circulation周围循环评估出血量的评估三、循环功能•

循环功能（C：circulation

effectiveness）•

检查有无脉搏

、脉搏是否正常

、每分钟脉搏次

数、脉搏强弱

、节律

（规则

/不规则）、外出血情况

、毛细血管充盈时间、皮肤颜色

（红润

/苍白/黄/

青紫））和湿度

（干/湿））以及温度

（冷/暖/热），判断循环功能状况•

注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变•

处理方法：•

1、心电血压监护•

2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药•

3、心肺复苏•

4、体温过低者，保温周围循环评估v

毛细血管再充盈（﹥2-3s）v

末梢温度（指端发冷）v

末梢颜色（苍白、青紫）v

尿量（﹤17ml/h即为少尿）中心静脉压CVP可以间接反映右心室前负荷和循环血量变化，判断心脏收缩功能和脊脏择泄功能，间接推测容量治疗的效果，特别是持续监测其动态变化。比单次监测更具有指导意义。0102中心静脉压是右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值是5-12cmH2O出血的综合判断•

不要忘记隐蔽性•

出血的评估出血部位及失血量估计胸腔可隐蔽2000ml肋骨骨折（每根）100ml手腕大小伤口500ml骨盆骨折3000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml腹腔至少可隐蔽2000ml胫骨闭合性骨折500ml12意识、瞳孔格拉斯哥昏迷评分法系统评估神志34颅内压表现各种病理征Disability四、意识状况•

意识状况（D：disability）•

评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”（

AVPU法）简单快速评估其清醒程度•

清（alert）：清醒•

声（vocal）：对语言刺激有反应•

痛（pain）：对疼痛刺激有反应•

否（unresponsive）：不清醒，对任何刺激无反应•

初步判断后，深入查体及应用高级量表评估异常瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。异常瞳孔(1)两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态、(2)两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等)。(3)两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。(4)对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡意识分型Glasgow昏迷分级法12皮肤与粘膜饮食与营养系统评估全身评估345姿势与体位Exposure呕吐物与排泄物睡眠面容的观察饮食与营养评估病人的营养情况可以

不良继续保持病人的营养状态，定期检查营养支持的指征无有胃肠道是否有功能肠外营养无功能有功能肠内营养短期营养支持（周围静脉）长期营养支持（中心静脉）肠内营养与肠外营养姿势与体位姿势与体位呕吐物的观察•

(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。•

(2)方式：•

中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见

脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；•

反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。•

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性•

(4)量：

成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。•

(6)气味：普通呕吐物—酸味；

胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；

有机磷农药中毒—大蒜味。•

(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。排泄物的观察——尿l血红蛋白尿正常成人24小时尿量约1000～2000ml，平均约1500ml；一般日间排尿3～5次，夜间排尿0～1次，每次尿量约200～400mll浓茶色、酱油色l隐血试验呈阳性l常见：溶血、恶性疟疾l胆红素尿l深黄色或黄褐色l常见：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸l乳糜尿l尿液里含有淋巴液l乳白色l常见：丝虫病l血尿l颜色深浅：与尿液中含红细胞量多少有关24h尿量经常超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症、