血液内科利用品管圈PDCA循环提高发疱性化疗药输注正确率

提高发疱性化疗药输注正确率活动时间：XX.12-XX.5活动单位：医科大学附属医院血液内科汇报人：XX昨天第一袋输的是阿霉素，今天为什么不是呢？排列次序没显示？需要提示才好护士，输液的地方有点痛，快来看看！没有肿，还可以输护士！快来！肿了！肿了！10min后点滴圈点滴圈介绍点点注入点点关怀点滴圈主题评价表

评估项目项目提案人提案理由上级重视程度可行性迫切性圈员能力总分名次选定

1.提高血液肿瘤患者营养筛查正确率血液肿瘤发病率高，营养低下患者增多283630341284

2.提高发疱性化疗药输注正确率血液化疗病人增多，年轻护士多，化疗药正确输注至关重要505050421921

3.降低留置针非计划性拔管发生率降低成本，减轻病人负担363832341403

4.降低化疗药物外渗发生率化疗药物外渗，增加病人痛苦，血管损伤不易愈合424240321562

5.提高临床护生查对正确率实习生增加，查对易遗漏，易发生不良事件324030381403

评价说明：以评价法进行主题评价圈员共11人参与选题过程，票选分数：5分优、3分良、1分差，得分最高为本次活动主题分数上级领导可行性迫切性圈员能力1分（差）没听说过不可行半年后再说需多部门配合3分（良）偶尔告知较可行下次解决需一个部门5分（优）常常提醒可行尽快解决自行解决提高发疱性化疗药输注正确率现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定[1]李俊英,余春华,李虹.肿瘤科护理手册[M].北京:科学出版社,2011:76[2]卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:13名词定义发疱性化疗药根据化疗药对局部血管刺激分为发疱性、刺激性和非刺激性三类，而发疱性化疗药是刺激性较强的抗肿瘤药物[1]发疱性化疗药输注发疱性化疗药通过特殊输液装置输入到血管内的一种静脉治疗方法，包括外周静脉或深静脉置管输注[2]现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定计算公式发疱性化疗药正确输注条目数发疱性化疗药输注的总条目数×100%=发疱性化疗药输注正确率发疱性化疗药物正确输注要求穿刺部位选择正确穿刺部位避免选择手背、手腕、肘窝、关节附近，以及有循环障碍或有淋巴引流和/或淋巴结清扫既往史的肢体；禁止使用已经建立超过24小时的静脉穿刺部位；建立静脉通路尝试失败后，进行额外尝试时应该选择先前穿刺部位的近心端或使用另一支手臂输注前后生理盐水冲管输注化疗药前后用生理盐水冲管评估并验证回血在输注发疱性化疗药前，确保有血液回流；每10分钟评估并验证血液回流输注顺序按照先输发疱性化疗药，再输注其他化疗药的顺序外渗初始表现时停止输液外渗初始表现为疼痛、水肿、皮肤颜色发红、渗液等，出现时应停止输注患者主动上报输注异常情况输注过程中穿刺部位出现疼痛、烧灼感、感觉变化、或感觉到皮肤上液体渗出等表现时患者能主动报告禁止输液泵泵入药物禁止输液泵用于外周发疱性化疗药给药按时输完在30min-60min以内输完；输注结束在预定时间10%以内现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定衡量指标美国INSXX版静脉治疗标准实践（中文版）外周静脉发疱性药物安全输注要求（Ⅴ）INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-107现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题背景中国医院协会规范肿瘤化疗药品的执行制度及流程现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题背景国内静脉输液指南要求正确掌握输注方法卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:13-14选题背景现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定黄晓军,黄河.血液内科学[M].北京:人民卫生出版社,2014.现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题重要统计我科近3年使用发疱性化疗药输注次数占联合化疗药总次数61.2%

[1]SauerlandC,EngelkingC,WickhamR,etal.VesicantextravasationpartI:mechanisms,pathogenesis,andnursingcaretoreducerisk[J].OncologyNursingForum,2006,33(6):1134-1141[2]PérezFidalgoJA,

GarcíaFabregatL,

CervantesA,etal.Managementofchemotherapyextravasation:ESMO-EONSClinicalPracticeGuide-ines[J].AnnalsofOncology，2012，23（Suppl7）：vii167-vii173.现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题重要发疱性化疗药经外周静脉输注外渗发生率为0.1%～6.0%[1]加强化疗输液过程的改进和管理技术可减少外渗的发生率[2]同级医院我科执行情况统计我科近3月发疱性化疗药正确输注率75.8%化疗药物正确输注率为95%[1][1]言克莉,顾则娟,李金花,等.应用护理质量指标提高静脉化疗护理质量的实践[J].中华护理杂志,2013,48（3）:232-234选题理由现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定患者减少损害，确保安全科室减少纠纷，提高质量卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:10-11现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题理由护士提高技能，降低风险现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定2拟定工作计划活动计划表WHATWHENWHOWHERE

HOW月周活动XX年12月XX年1月XX年2月XX年3月XX年4月XX年5月负责人地点

品管工具

123

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

34

1

2

3

4P主题选定

示教室主题评价表计划拟订

示教室

甘特图现状把握

治疗室

查检表目标设定

示教室

直方图

解析

示教室

鱼骨图等对策拟订

示教室

PDPC

D对策实施与检讨

病区

查检表

C效果确认

治疗室雷达图柏拉图

A标准化

示教室

检讨改进

示教室

预计进度实际进度

制表：XX

现状把握延迟一周PDA试用、调试延迟一周30%44%17%9%发疱性化疗药正确输注流程图制图：XX此次活动重点现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定3现状把握制图：XX改善重点80.9%评估并验证回血未按要求输注顺序不正确INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-107现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定3现状把握改善前发疱性化疗药输注缺陷查检统计表查检项目合计占比累计百分比评估并验证回血未按要求4944.5%44.5%输注顺序不正确4036.4%80.9%穿刺部位选择不正确98.2%89.1%患者未主动上报输注异常情况54.6%93.7%外渗初始表现时未停止输液43.6%97.3%未按时输完21.8%99.1%化疗前后未用生理盐水冲管10.9%100.0%输液泵泵入药物00.0%100.0%合计110

查检时间（when）：XX.12.19─12.28查检地点（where)：血液内科病房样本数量（houmuch):发疱性化疗药外周静脉输注59人次,安全输注率为：（472-110）/472×100%=76.7%查检内容（what）：发疱性化疗药输注缺陷项目及数量查检方法（how）：发疱性化疗药外周静脉输注普查，用“正”号来记录输注缺陷条目数，一划表示一次缺陷条目。查检原因（why):了解血液内科护理人员输注发疱性化疗药正确率。查检负责人（who):由片区组长负责查检制表：XX现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定4目标设定点滴圈圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力%工作年限能力值学历能力值品管圈能力值辅导员301.5本科1.552100圈长70.9本科1.55288圈员40.3在读研究生1.55276100.9本科1.5528880.9本科1.5528860.9本科1.5528830.3本科1.55276171.5硕士1.55210020.3本科1.531.26010.3本科1.531.26030.3本科1.510.444平均分

78.9注：工作年限：1-5年：1分6-10年：3分>10年：5分学历：中专：1分专科：3分本科及本科以上：5分主题改善能力：未接触品管圈：1分接触品管圈未参加培训：3分接触品管圈并参加培训：5分78.9%制图：XX涨幅19.4%现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定3现状把握

目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈员能力=91.6%制图：XX现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析评估并验证回血未按要求要因评价表编号大要因中要因小要因圈员打分1机PDA故障扫描失败282网速过慢343未及时充电164PDA数量不足维修数量多145不能正常工作246PDA功能不完善发疱药未特殊标注397无评估时间功能241人患者其他治疗影响202外出检查263血管细无法验证204护士工作量大225不清楚输注床位226巡视次数不够287知识掌握不全388人力资源不足50评估并验证回血未按要求要因评价表（续）编号大要因中要因小要因圈员打分1环床位未集中安置362工作时段中午283抢救病人274接班后未注明265交接班环节未重点交班421法缺乏全面评估并验证回血的方法502发疱性化疗药未单独输注483缺乏统一的评估时间标准48注：圈员以1〜5分进行评分，5分为非常重要,3分为一般重要，1分为不重要，圈员共10人，最高分为50分，依照二八法则，以40分以上者为要因。现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析制图：XX现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析真因验证真因缺乏统一评估时间标准缺乏全面评估并验证回血方法查检内容评估并验证回血未按要求真因查检查检时间2017.1.6-1.15查检地点血液内科病房查检方法查检甲、乙两片护士评估时间执行单、现场查看查检原因了解护理人员评估时间执行情况查检样本46人次查检负责人李利平制图：XX现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析3输注顺序不正确要因评价表编号大要因中要因小要因圈员打分1环工作台面液体过多162台面过小143治疗室用物过多244无专人管理225规定无输注要求261人患者病情变化242特殊用药303输血治疗384护士不清楚顺序265不重视顺序206不按顺序执行227输液顺序不清楚281法输注时未单独输注322连续输注药物463输注方法复杂164配药时未优先配药305放置药品输注前未单独放置466输液贴输液贴粘贴不规范20输注顺序不正确要因评价表（续）编号大要因中要因小要因圈员打分1料药品发疱药量不足202未及时取回283输液器无精密输液器164避光输液器不足145冲管液类型过少186剂量不足167输液条码贴排列次序不清楚468标识不醒目449未标识化疗221机HIS系统未特殊标识发疱性化疗药322PDA未特殊标识发疱性化疗药48注：圈员以1〜5分进行评分，5分为非常重要,3分为一般重要，1分为不重要，圈员共10人，最高分为50分，依照二八法则，以40分以上者为要因。现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析制图：XX现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析标识不醒目排列次序不清楚PDA未特殊标识化疗药真因现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定5解析真因验证查检内容血液内科护士使用输液贴情况查检时间2017.1.6-1.15查检地点血液内科病房查检方法采用问卷调查查检原因护士对输液贴标识满意度查检样本30名护士查检负责人李利平规范评估并验证回血的时间与方法双向全程标识发疱性化疗药物智能PDA发疱性化疗药安全管理010203效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定对策拟定6发疱性化疗药正确输注对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人负责人对应对策可行性经济性效益性评估并验证回血未按要求缺乏统一的评估时间标准查找相关书籍，确定发疱性化疗药输注巡视的具体时间423840120√对策一更换其他有时间提醒的PDA扫描系统12101032

邀请专业人员，重新修改PDA，增加PDA定时提醒功能444042126√对策三确定发疱性化疗药输注的评估时间454248135√对策一专人守护患者输注发疱性化疗药物14161444

有时间设置的输液器，到时直接报警，提示巡视病人14121238

缺乏全面评估并验证回血的具体方法查找相关书籍，确定发疱性化疗药输注评估并验证回血的方法443840122√对策一确定挤压回血为评估回血方法14161444

建立化疗团队，对发疱性化疗药输注，选择血管等进行指导与培训484846142√对策一确定观察滴速为评估回血方法141614104

建立化疗团队，确定评估并验证回血方法，全科培训执行464644136√对策一输注顺序不正确标识不醒目采用红色标识发疱性化疗药444238124√对策二采用数字标识发疱性化疗463838122√对策二全程标识发疱性化疗药444642132√对策二化疗药物输注病人标识“化学治疗”20161854

当日化疗患者需要在黑板上进行标识方便大家知晓363636108

化疗药物输注有高危标识464444134√对策二床旁悬挂“防止药物外渗标识”484440132√对策二在PDA上有输注提示444240126√对策三排列次序不清楚化疗药物患者单独有红方框放置储存液体414642129√对策二固定化疗药物基数424442128√对策一选拔带教老师，成立专科静脉化疗团队负责对科室化疗药规范管理464644136√对策一专人负责化疗药的配制与输注404042118√对策一化疗药物专人管理423842122√对策一专人配制、专筐、专盒、专柜配制、专用治疗车、特殊标识）384240120√对策一PDA发疱性化疗药未特殊标识PDA优化功能，用红色标识发疱性化疗药414642129√对策三运用PDA在发疱性化疗药输注时进行安全提示功能424442128√XXXX对策三注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策评定，评价方式，优5分，可3分，差1分，圈员共10人，以80/20定律，120分以上，为实行对策。效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7DCAPP对策实施负责人XX、XX执行时间XX.2.1─2.14执行地点血液内科改善前真因护理人员对发疱性化疗药输注评估时间执行不统一，评估并验证回血的方法不全面改善问题评估并验证回血未按要求对策方案一规范评估并验证回血的时间与方法DCAPD效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施对策一规范评估并验证回血的时间与方法成立专科静脉化疗团队[1]规范评估时间规范评估并验证回血方法[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:14.DCAPD成立专科静脉化疗团队（Ι）

[1]效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:14.肿瘤专科护士2名静疗专科护士2名医生1名DCAPD我科现状结论INSXX版[1]发疱性化疗药外周输注需守护在床旁5-10min需要评估并验证回血30-60min输完发疱性化疗药液体总量100ml目前的护患比（一个护士平均每天护理7.02个患者）执行评估时间>10min,<20min统一发疱药评估并验证回血时间：

每10min一次直到药物输注完毕效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施规范评估并验证回血时间[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-107.效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施DCAPD规范评估并验证回血方法[1]：问诊触诊视诊查验[1]吕探云,孙玉梅.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2012:47-55效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施DCAPD规范方法：查验回血不同距离调节器夹闭验证回血统计观察每组35例患者输液调节器距茂菲氏滴管距离cm1020304050局部感受痛00012胀111610回血情况3335353535不同距离调节器夹闭验证回血分析观察每组35例患者输液调节器距茂菲氏滴管距离cm1020304050痛感占比0.0%0.0%0.0%2.9%5.7%胀感占比2.9%2.9%2.9%17.1%28.6%回血占比94.3%100%100%100%100%效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施DCAPD规范方法[1]：查验回血[1]吕探云,孙玉梅.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2012:47-5520cm30cmDCAPC效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施制图：XX对策处置DCAPA效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施正确输注得到改善，继续维持，将评估时间10min纳入发疱性化疗药输注流程发疱性化疗药输注作为专科知识培训内容效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7DCAPP对策实施改善前真因输液贴条码上的发疱性化疗药用黑色标识，排列次序不清，不能及时分辨发疱性化疗药。改善问题输注顺序不正确对策方案二双向全程标识发疱性化疗药物负责人

执行时间XX.2.20─3.1执行地点血液内科DCAPD[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:47效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施对策二双向全程标识发疱性化疗药物红色[1]数字印章标识床旁警示标识全程标识DCAPD数字贴纸数字印章效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:47红色[1]数字印章排列输注顺序DCAPD效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施DCAPD数字贴纸数字印章效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:47红色[1]数字印章排列输注顺序DCAPD效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施床旁警示标识DCAPD效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施输液单、配药单标识

输液袋输注顺序标识

床旁警示标识全程标识DCAPC

效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施制图：XXDCAPA对策处置效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施通过实行，对策有效，继续维持将双向标识化疗药纳入发疱性化疗药安全输注流程中，措施推广到其他病区使用DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施改善前真因PDA无评估时间提醒，化疗药标识不醒目改善问题智能PDA发疱性化疗药安全管理对策方案三智能PDA发疱性化疗药安全管理负责人XX、XX查检时间XX.3.4-4.6查检地点血液内科DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施对策三智能PDA发疱性化疗药安全管理PDA第一次扫描后红色字体提醒PDA第一次扫描后注意事项提醒PDA10min定时评估提醒PDA化疗药相关资料查询DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施PDA第一次扫描后红色字体提醒DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施PDA第一次扫描后注意事项提醒DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施PDA每10min定时响铃提醒评估输注过程PDA每10min响铃提示-----护士床旁检查回血36DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施检查滴速------交待输注注意事项PDA10min定时评估提醒扫描腕带确认评估完成-----PDA再次提示剩余药量及时间DCAPP效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施PDA相关注意事项查询DCAPC制图：XX效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施DCAPA对策处置效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施通过实行，对策有效，继续维持智能PDA安全巡视纳入发疱性化疗药输注流程，进行标准化智能PDA化疗药输注安全管理推广到试点科室DCAPA效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定7对策实施效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认改善后发疱性化疗药输注缺陷查检统计表有形成果制图：XX涨幅15.8%效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认达标率=×100%=106.0%改善后-改善前标值-现况值进步率=×100%=20.6%改善后-改善前改善前有形成果效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认制图：XX改善前改善后有形成果效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认制图：XX无形成果点滴圈改善前后无形成果比较表编号评价项目改善前改善后1和谐程度343.4424.22责任感404424.23积极性242.4343.44沟通配合303383.85愉悦感2023036凝聚力242.4383.87解决问题的能力303343.48品管手法252.5303效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认制图：XX效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认附加效益附加效益XX市科技局课题获批一项患者满意度提升效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认制图：XX效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定8效果确认效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定9标准化发疱类化疗药安全输注流程效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定9标准化发疱类化疗药输注应用PDA巡视流程效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定9标准化外周静脉留置针发疱性化疗药操作程序及评分标准活动项目优点今后努力方向主题选定结合专科特点，提高护士专科能力，文献支撑有力日后期望选择难度大，推广应用好的主题现状把握查检项目明确，衡量指标细化，结合三现原则查检增加循征依据目标设定设定目标与工作目标相一致不断提高并相信自己的改善能力对策实施与检讨对策拟定指南、规范支持，采用循征的方法实施对策，以最有效、简单的方法达成效果今后将更严格保持各项政策的实施，让改善更能落实效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果增加成本核算，成果的扩展，确认的效果真正维持标准化简单可行，能成为常态化工作增加推广的力度，加强改善效果遗留问题PDA评估功能还需进一步规范执行，评估验证回血方法还需大量临床资料验证效果确认标准化检讨与改进对策实施对策拟定10检讨与改进点滴圈主题评价表项目评估内容提案人提案理由上级重视程度可行性迫切性圈员能力总分名次选