疑难护理病例讨论

疑难护理病例讨论主要内容病例汇报相关知识循证问题提问与讨论病例介绍闫xx，男，52岁简要病史：3月8号18:40因突发右侧肢体无力，言语不清2小时急诊入院；CT示左丘脑出血破入脑室，多发脑梗塞灶，既往有高血压史十年，自服卡托普利，血压控制不稳定。3月8号19:37患者突然出现左侧瞳孔散大，意识障碍加重，复查CT提示血肿量增加，脑疝，急诊行开颅血肿清除+去

骨瓣减压术，术后入ICU监护3月11号在ICU行气管切开病例介绍�

3月19日转回神经外科，患者神志昏迷，瞳孔3.5mm:3mm，光反射消失，气管切开，左侧额颞顶骨窗10×10cm，右侧肢体偏瘫，肌力1级，左侧肌力3级，胃管置入55cm，保留导尿�

3月29日患者顶部切口处渗液，呈脓性，行腰大池置管外引流术，引流黄色浑浊脑脊液�

04-12脑脊液颜色为黄色清亮液体�

04-18患者神志恍惚，头部切口漏愈合，体温正常，予是夹闭引流管�

04-20拔除腰大池引流管主要阳性体征实验室检查：03-20血生化示：谷丙转氨酶348U/L，谷草转氨酶142U/L03-20血常规示：白细胞11.34×

10～9/L03-25痰培养示：肺炎克雷伯菌阳性03-30脑脊液常规示：白细胞计数6720×

10～6/L03-30脑脊液生化示：总蛋白3g/L04-11脑脊液常规示：白细胞26×

10～6/L04-11脑脊液生化示：总蛋白2.35g/L主要阳性体征器械检查1.03-09头颅CT:左侧丘脑出血破入两侧脑室及四脑室，中线结构右移，两侧额叶，基底节区多发小梗塞灶。2.03-09胸部CT：两肺上下叶炎症。3.03-09心电图：窦性心律，部分导联ST-T改变。主要诊断左丘脑出血破入脑室多发脑梗塞高血压病3级脑疝查体体温：36-39.3℃心率：90次/分呼吸：28次/分血压：176/108mmHg瞳孔:3.5mm/3mm，对光反射消失，双眼球下视，上巩膜暴露（日落征）肌力：左侧3级，右侧0级骨窗处膨隆双肺湿罗音，痰多，黄色粘痰主要治疗止血脱水降颅压、减轻脑组织水肿、维持脑组织灌注抗感染控制血压，降低氧耗营养神经、促醒抑酸保肝降酶支持对症治疗03-08至04-20主要病情变化03-08脑疝03-20持续高热，血压高。03-2916:01体温高39.1℃，顶部切口处渗液，呈脓性，骨窗压力高。03-08病情变化血压：180/114mmHg心率：60次/分呼吸：12次/分临床表现：意识障碍加重，左侧瞳孔散大查体：神志昏迷，瞳孔5mm/3mm光反射消失。处置：予甘露醇250ml快速滴入，急查头颅CT,予术前准备，急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。主要护理问题脑疝：与颅内出血有关颅内感染生命体征改变：与颅内出血有关呼吸模式的改变：与气管切开有关肺部感染：与长期卧床有关进食模式的改变：与昏迷留置胃管有关排尿模式的改变：与留置导尿有关主要护理问题便秘引流管效能降低的可能潜在营养失调：低于机体需要量潜在皮肤完整性受损潜在深静脉血栓的可能有废用综合征的危险：与昏迷长期卧床有关主要护理措施遵医嘱快速应用脱水剂。保持呼吸道通畅，吸氧3-5升/分，及时清除呼吸道分泌物。遵医嘱应用血管扩张药物，维持血压平稳。遵医嘱予心电监测，血氧饱和度监测。严密监测生命体征的变化。做好各项基础护理及专科护理：饮食护理，口腔护理，管道护理，皮肤护理，防止并发症。相关知识一、脑疝概述二、持续腰大池置管引流相关知识脑疝任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝（Brain

herniation）。脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。病因颅内血肿颅内肿瘤ICP脑疝脑脓肿脑积水医源性因素类型1.

小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝（扣带回疝）临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。类型不同脑疝示意图(a)大脑镰下疝（扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝的临床表现①

高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；②

意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③

瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，同侧瞳孔散大，光反应消失；④

运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤

生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。枕骨大孔疝的临床表现多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧

烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个

别病人甚至到临终前仍呼之能应。两种脑疝的鉴别诊断小脑幕切迹疝枕骨大孔疝病因幕上病变幕上或幕下病变病较长，进展较慢较短，进程较快

程

意识障碍有瞳孔先病侧散大，后双侧散大光反射消失双侧先缩小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不规律至停止常突然停止处理脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；已确定病变和部位，应立即手术；后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。持续腰大池引流在神经外科中的临床应用定义腰大池穿刺引流(LCFD)是通过持续体外引流蛛网膜下腔异常的脑脊液及稳定维持颅内压力在相对较低状态，同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的。具有疗效确切 ，操作简单安全，带管时间较长，且可动态观察脑脊液的特点，正广泛的应用在神经外科临床。腰穿置管方法患者取侧卧位，于腰2-3或腰3—4椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺 ，以脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状为妥，将硬膜外管粘贴于患者一侧腋中线，末端接连接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，妥善固定引流管各个连接处 ，组成封闭的引流系统

。LCFD的临床意义可持续将不正常的脑脊液引流到体外可减少蛛网膜下腔黏连和脑水肿反应有效预防急性脑积水和血管痉挛的发生可缓慢降低颅内压刺激脑脊液分泌，使新分泌的脑脊液起良好的稀释和冲洗作用LCFD的适应证自发性蛛网膜下腔出血脑脊液漏弥漫性脑肿胀颅内高压者严重颅内感染患者脑室内出血腰大池穿刺引流常见的并发症急性硬膜下血肿，张力性气颅继发颅内感染引流管堵塞穿刺部位渗液低颅压头痛腰大池穿刺引流的禁忌症脑疝倾向者腰3以上脊髓腔堵塞局部皮肤感染者颅内压明显增高者躁动不安不能合作者严重感染伴休克者与反复腰穿相比创伤小带管时间较长 ，一般可放置7-14天，根据病情需要可留管 30d左右。感染率低经鞘内给药及取脑脊液化验方便通过腰大池持续外引流管鞘内注入抗生素可治疗颅内感染。腰大池引流装置腰大池引流置管术测量穿刺针的长度腰大池引流置管术腰大池引流置管术妥善固定护理要点1、严密观察病情：严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。置管后要去枕平卧6h，12h内要密

切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现

异常立即报告医生，及时处理。护理要点2、密切观察引流量、颜色和性状：严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面10～20cm为佳，或根据每天引流量定时开放。引流总量为100～300ml/d，即10ml/h左右。护理要点3、保持引流通畅：引流不畅时，积极找出原因：注意检查引流管是否扭曲、脱落；如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。引流管通畅，但无脑脊液滴出，颅内压高，经甘露醇脱水后仍无法引流脑脊液者则采用本法无效，应拔除引流管。集液袋要每天更换，更换时避免抬高集液袋以免反流，要严格无菌操作。护理要点4、注意患者体位和引流管的高度：患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。倾倒引流液时避免抬高引流袋以免反流，要严格无菌操作。积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。护理要点5、加强基础护理：重型颅脑损伤的患者常会发烧并且昏迷不醒，注意每2h翻身一次并及时更换湿衣服，保持清洁干燥，避免增加感染的机会。护理要点6、加强营养:腰大池持续体外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。护理要点7、严防颅内感染，严格无菌技术:保持局部皮肤干燥，可每天换药一次。减少探视和人员流动。严格控制置管引流时间，定期留取脑脊液做脑

脊液的常规及生化检查，查脑脊液糖、蛋白及

细胞计数，必要时可做细菌培养，以便及时发

现并治疗颅内感染。护理要点8、随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中白细胞＜10×106/L，蛋白＜0.8g/L），脑脊液漏的消失，患者一般情况的好转，应及时拔管，以防止引流过久，诱发或加重感染。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，骨窗压力，以防脑脊液漏的再发生。疑难护理问题一如何有效控制腰大池引流量引流装置的改进传统方法:抬高引流管的高度，调节引流量，较难控制每日引流量。我科应用输液调节器调控引流量，能按医嘱要求准确控制每日引流量，缩短置管时间，减少感染的风险。（偱证资料）•钟洪花等，输液调节器在持续腰大池引流中的作用，中国当代医药，2010输液调节器在腰大池引流中的作用疑难护理问题二如何保证气切垫的整洁及气切周围皮肤的完整性气管切开敷料的选择常规，气管切开切口采用无菌纱布换药，以避免或减少气管切开切口周围皮肤发生由于痰液刺激造成的红肿、皮疹、糜烂，但效果有限。我科对气管切开患者应用泡