2021肾衰竭的诊疗常规

慢性肾衰竭诊疗常规

【概述】

慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基

础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综

合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊

乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏

病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾

脏替代治疗。

【诊断要点】

1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检

查中可发现内生肌酎清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发

展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐

表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。

1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同

程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日

间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。

2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，

口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。

3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现

下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或

行走后才舒适），晚期出现嗜睡、烦躁、澹语，甚至抽搐、昏迷。

4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重

者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。

5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻

蚓、齿蚓甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。

6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、

胸膜炎。

7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性

黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症

性皮炎和皮肤瘙痒。

8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表

情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留

体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性

甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，

如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③

代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟

钝，呼吸深长，甚至昏迷。

9)免疫系统功能低下，易继发感染。

10)可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。

2、检查

1)尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白

尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，

多固定在1.010〜1.012。

2)血常规：血红蛋白(HGB)常＜80g/L,红细胞比容(HCT)常＜30%,

血小板偏低或正常。

3)血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酢(Scij早期可不高，晚

期明显升高。内生肌好清除率(Ccr)＜80ml/min。血肌酎＞133,mol/L。

血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷

升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(C02CP)

降低，轻者在22.0〜16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。

4)肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酢清除率降低，尿

浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。

6)其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。

【临床分期】

1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr80〜

50ml/(min/1.73m2),BUN正常或＜9mmol/L,Scr：133—177Mmol/Lo

临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。

2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)：GFR/或Ccr50〜

；〜：

20ml/(min/1.73m2),BUN920mmol/L,Scr178—442umol/Lo

有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。

3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR/或Ccr20〜

10ml/(min/1.73m2),BUN：20〜28mmol/L,Scr：443〜707Pmol/L。

已有明显尿毒症症状。

4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期):GFR/或Ccr＜10ml/(min/1.73m2),

＞＞有严重尿毒症症状。

BUN28mmol/L,Scr707Mmol/Lo

【治疗方案及原则】

1＞饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。

主要包

括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据GFR/Ccr值适当调整，以不产

生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此

法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。

2、一般治疗

1)治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，

还是病情进展的独立危险因素。

2)控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药

物。

3)降低血压，靶值BP<130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑

制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服，每日1次(ACEI类药物在

Ccr<3Oml/min或Scr>354umol/L时慎用)，血管紧张素II受体阻断剂

(ARB)的科素亚50mg口服，每日1次，钙离子通道拮抗齐IJ(CCB)的代

文5mg口服，每日1次，可单用或联合应用。

4)纠正贫血：靶值HGB>90g/L当Hct<30Vol%时，即用促红细胞

生成素(EPO),每次3000〜6000U,2〜3次/周，同时补充铁剂、叶酸、

维生素B12等。2.2.5、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与

肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出

量，改善内皮细胞功能，从而提高GFR。

5)对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，

降低血

脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn

等微量元素。

a、纠正代谢性酸中毒：轻症［CO2cp在20〜15.7mmol/L(45〜

35vol/dl)］可予碳酸氢钠片，1〜2g口服，每日3次；若血钙低者，可

用碳酸钙，5〜10g/d,既可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症

［CO2cp降至13.5mmol/L(45〜35Vol/dl)］者，应静脉补碱，可选用5%

碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。

b、纠正水电解质平衡失调：有明显脱水，又无严重高血压，心

脏扩大及心力衰竭者，可补充5%葡萄糖生理盐水1000〜2000mL静

脉滴注；有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者，补充5%葡萄糖液

1000—2000ml,静脉滴注。有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及

晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的

尿量加计算。发热患者体温每升高另加

500ml100ml)o

c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补

钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时，常用10%葡萄糖液300ml加普

通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200mL静脉滴注；若出现心律

失常，采用10%葡萄糖酸钙10〜20ml,静脉缓慢注入。

d、利尿疗法：常用神利尿剂如吠塞米，从一般剂量开始，可

达160〜320mg/d,使每日尿量达1500ml以上，7〜10天后血中尿素

氮有时可明显下降。但当GFR<10ml/(min/l.73m2)时,对利尿剂反应

差，利尿疗法往往无效，可扩容后利尿。

3、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭

(ESRD)的

惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。

急性肾衰竭(肾损害)诊疗常规

【概述】

急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能

在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下

降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性

肾衰竭主要表现为血肌酎和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱,

及全身各系统并发症。50%患者有少尿(<400ml/d)表现。

急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急

性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。

【临床表现】

1.起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、

缺血、脓毒病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。

2.维持期又称少尿期。典型的为7〜14天，但也可短至几天，

长至4〜6周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。

但也可短至几天，长至4~6周。

(1)急性肾衰竭的全身并发症

1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严

重者可发生消化道出血。

2)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出

现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出

现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留，电解质紊乱，贫血

及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、澹妄、抽搐、昏迷等

尿毒症脑病症状。

5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。

(2)水电解质和酸碱平衡紊乱

1)代谢性酸中毒

2)高钾血症

3)低钠血症

3.恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量

可达3000〜5000mL或更多。通常持续1〜3周，继而恢复正常。

【诊断要点】

对急性肾损伤患者的评估需要详细询问病史深入回顾既往史和

近期用药史,进行全面的体格检查，尿液分析、肾功、电解质、肝功、

凝血、补体、免疫学指标(如ANCA、抗GBM抗体、ANA、抗d-DNA

抗体等)、泌尿系影像学检查，必要时行肾活检。根据患者血清肌酎(sCr)

和尿量，参考急性肾损伤的分期标准，将其分为3期

表一：急性肾损伤分期标准

分期Scr标准尿量标准

1期Scr增加>26.4uo»l/L(0.3ag/dD或增<0.5ml/(kg•h),时

至基线的150X200%(1.5侪-2倍)何超过6小时

2期增至基战的2003300%(2-3倍)<0.5ml/(kn•h).时

同超过12小时

3期增至基线的300%以上(>3倍)或绝对(kg-h),时间

值>354u«iol/l(4ng/dl)且急性增高超过24小时或无限12小

^44uaol/l(0.5ng/dl)时

ARF与慢性肾衰竭的鉴别要点

根据临床表现和实验室检查结果，肾衰竭的诊断不难确定。在确

立肾衰竭后，需要鉴别为急性还是慢性，或是发生在慢性肾衰竭基础上

的ARFo

ARF病因诊断一旦ARF诊断成立，应重点鉴别病因。一般临床诊断

思路为:首先排除肾前性和肾后性因素，再进一步评估可能的肾实质性

因素。

肾前性氮质血症:肾前性氮血症是ARF最常见病因,询问病史多可

发现有效容量减少，血尿素氮与肌酎比值大于20:1也支持其诊断。

肾性ARF:患者常有缺血或接触肾毒性物质的病史。原发或继发性

肾小球肾炎可有低补体血症及免疫学指标（如ANCA、抗GBM抗体、

ANA、抗ds-DNA抗体等）异常，必要时行肾活检确诊。

肾后性ARF:最常见的原因是前列腺肥大、前列腺癌、子宫颈癌及

腹膜后疾病。

ARF肾活检指征

ARF合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿。（2）ARF合并全身疾

病的症状、体征或肾外疾病的证据。（3）少尿期延长超过3周,或与慢

性肾衰竭不能鉴别时（肾脏大小无明显萎缩）。（4）伴有无容量扩张的严

重高血压产。（5）非梗阻性肾病的无尿。（6）疑有肾小球、肾间质或肾

小血管病变时。（7）鉴别移植肾急性功能丧失的病因，如超急性排异反

应、急性血管性排异反应、急性肾小管坏死、移植前肾损伤、急性间

质性肾炎、急性环抱素肾毒性等。

【治疗方案及原则】

ARF的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步

受损，维持水、电解质平衡。因此无论什么原因引起的ARF,做到早期

预防、早期诊断、及时纠正肾前性素都是非常重要的。

病因治疗

肾前性:早期通过积极纠正有效动脉血容量不足可使肾功能迅速

恢复。纠正有效动脉血容量不足包括使用晶体溶液（根据病情可辅以

胶体溶液）扩容、降低后负荷改善心输出量，以及调整体循环血管阻力。

对于有慢性充血性心力衰遇病史的患者，在扩容时须格外谨慎。

肾性：针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、

免疫抑制治疗等如血管内溶血和横纹肌溶解释放的血红蛋白和肌红

蛋白导致的急性肾衰露补液、碱化尿液。

肾后性:解除尿路梗阻，预防感染。继发于前列腺肥大者常可通过

放置膀胱导尿管得到纠正,而由肿瘤引起的梗阻常需要请有关手术科

室会诊。

对症支持治疗

治疗原则为:①少尿期:应“量出为入”控制液体入量。至少每日

监测一次血清电解质、肌酢和尿素氮等，处理高血钾，纠正酸中毒。②

多尿期:出现大量利尿后要防止脱水及电解质素乱。多尿期早期，肌酎

仍可继续升高，必要时仍可进行透析，仍要注意各系统并发症的防治。

③恢复期:无需特殊治疗,避免使用肾毒性药物，每1~2月复查功能，此

外,ARF常合并多种并发症，如高血压、心力衰竭、肺水肿、消化道出

血、贫血、肺部感染等，针对并发症的治疗可以改善患者的生存率，应

予以重视对ARF患者还应给予低钠、低钾饮食，直至肾功能改善。

肾脏替代治疗(RRT)肾脏替代治疗是严重急性肾衰竭的主要治疗

措施急诊透析指征包括:输注碳酸氢钠不能纠正的严重的代谢性酸中

毒，药物治疗无效的高钾血症等严重电解质素乱,利尿剂治疗无效的肺