医疗保险政策培训报销工作汇报总结完整版两篇

医保政策知识医保政策知识培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX目录01医保工作的重要性02医保政策的必要性03现行主要医保种类04近年医保报销政策05医保结算付费方式06医疗保险含义原则07医保用药主要原则08医保日常督查要点09接诊参保患者要点医保工作的重要性第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance国家公共政策：无条件执行高覆盖：全民医保，从新生儿到退休人员政策要求高：依规依法进行医保服务医保政策的必要性第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条“罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”老百姓的救命钱，任何人不得逾越。现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是、、物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。现行主要医保种类第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance城镇职工基本医疗保险含：在职、退休、特殊人群城乡居民医疗保险含：城镇居民、农村居民工伤保险指因工作遭受事故伤害或患职业病生育保险指城镇女职工持有生育证的近年医保报销政策第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance医保住院报销情况项目职工医保居民医保起付线报销比例起付线报销比例在职退休一档二档一级30090%95%10080%85%二级44087%95%30060%65%三级88085%95%80040%45%医保特殊疾病门诊报销情况项目职工医保居民医保重大疾病90%门诊按住院比例报销慢性疾病80%一个病种每年限额报1000元，增加一个病种多200元。起付线一年扣一次起付线重大疾病一年一次起付线，慢性疾病无起付线。《社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。医保结算付费方式第五部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance先行垫付，实时结算医院对参保人员：每月汇总报表，审核合格再按照“总额控制”下达的指标按进度拨款。同时配合15个协议指标进行考核。医保局对医院：医疗保险含义原则第六部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、广覆盖、低水平、保基本。2、要区别于一般医疗行为：优选使用医保目录内、价格低廉、疗效稳定的药品和材料。3、医保“合理用药”原则：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不静脉。医保用药主要原则第七部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治理症状，不能作为临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。医保限制药品：严格按医保备注的限制信息使用，超限用药医保基金不予支付。（我院在信息系统里标注了限制信息的，不需要大家记，请各位医生处方时注意看一下）医保日常督查要点第八部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance有收费，病历里没有相应的报告单。胸片、CT同时开，隔天再次检查等，如果病情确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述写明原因。对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否超医保目录限制的次数。如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。肾透析病人，肾移植病人，以病养病。医生违规开药：济宁鱼台的通报接诊参保患者要点第九部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保人员持本人医保卡、慢病卡挂号→就诊→缴费时直接报账。挂号员和接诊医生应主动提醒患者是否有医保卡，医生在接诊门诊慢病患者时要注意：首先要认真查看慢病上的慢病名称，所开的门诊检查和药品不要超范围，其次要查看“历次就诊记录”，不要超量。门诊病人因病情需要到上级住院的，提醒病人直接到医保大厅办理转院手续备案，不备案直接到三级医院住院的，起付线提高5%，报销比例下降5%（鼓励基层就医）。在病人出科时必须及时点击“转院”（点击为“转院”后，该病人如果在24小时再次入院，可以抵扣起付线，保障医保病人权益是我们医护人员的职责），不能在病人已经在上级医院办理入院后再回来办理出院，也不能随意召回进行改动（主要是夜间转院，科室召回补、退费用等情况发生最多，如何解决，请科室思考），这样会造成住院时间重叠，病人无法报账。医保政策知识医保政策知识培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary演示完毕感谢您的观看医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：时间：20XX.XX目录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残人。目前能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。医保政策概述各类医疗政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录各类医疗政策统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。各类医疗政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%各类医疗政策病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%各类医疗政策病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%各类医疗政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%各类医疗政策年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各类医疗政策参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%各类医疗政策存在主要问题第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×7、出院带药超量：慢性病超过15天量。×8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×存在主要问题医保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、严格执行《医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》。二、严格执行《新型农村合作医疗管理规范》及《标准考核》。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。医保管理要求住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不