手术室降低手术室病理标本管理缺陷发生率根本原因分析鱼骨图柏拉图

查找原因1要因分析2真因验证3环法物人未按要求放置未标记表述不明确不重视被污染未制作未使用标记单节奏紧张空间狭小多科室同时手术手术器械人员责任不明确制度不完善物品供应流程不合理环节琐碎无专人管理术中多个病理标本，摆放位置混乱图5.1术中多个病理标本摆放位置混乱的特性要因图制图人：XX制图时间：2015.2.20种类较多数量不足数量多制作费时费力不认真科室培训不到位未掌握器械车分区器械护士配合不规范巡回护士责任心不强术者标记单字迹潦草标记笔标本手术放置混乱无菌器械车无标本存放区病理管理流程未督促查找原因1真因验证3要因分析2术中多个病理标本，摆放位置混乱的要因评价表编号术中多个病理，摆放位置混乱圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因XXXX刘翠XXXXXX陈林张广薛锦儒吴琼1器械护士配合不规范3122122311186

2未按要求放置标记单11211121111222

3未掌握器械车分区3323332221243❤4不认真11122122211510

5未标记1001111210828

6巡回护士未监督2221211212168

7责任心不强11121321111414

8术者不重视22112111121414

9表述不清楚12211111101124

10标记单未使用标记单3332323332272❤11未制作标记单22112111121414

12制作费时费力11121321111414

13字迹潦草11121221111319

14被污染21121221111414

15病理标本数量多3221122233215

16无菌标记笔数量不足11121220111222

17无菌器械车空间狭小21221221111510

18无标本存放区2112122221168

19手术器械种类较多2223233321234❤20摆放混乱12121221121510

21手术多科室同时手术3323333332281❤22节奏紧张01121110211026

23病理管理人员责任不明确11121221111319

24无专人管理2122122131177

25管理制度不完善13121221111510

26管理环节琐碎11121021111124

27流程物品供应流程不合理01111121111026

28科室培训不到位21021221111319

说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。请务必注意同时考虑圈能力是否可以改善！表5.2术中多个病理标本摆放混乱的真因查检结果查检项目例数累计百分比%器械护士未使用病理标记单228.57器械护士未掌握器械车分区257.14手术器械较多285.71多科室同时手术1100.00合计7100.00制表人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.2术中多个病理标本摆放位置混乱的柏拉图制图人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3制图人：XX制图时间：2015.2.20使用空间狭小人非相关物品多标本间物品环法气味刺鼻标本车非专用随时可进入科室管理管理制度不完善无专人监管图5.3病理标本间标本存放混乱的特性要因图标本间未加锁守护医生不重视巡回护士可用空间不足时间安排不合理未陪同送检物病理标本间标本存放混乱光线暗手术室标本车分隔不明确物品存放混乱标本间环境未定位放置手术量多标本量大标本间安全性查找原因1真因验证3要因分析2标本间标本存放混乱的要因评价表编号标本间标本存放混乱圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因XXXX刘翠XXXXXX陈林张广薛锦儒吴琼1守护医生不重视22111121101215

2未定位放置2111112221149

3巡回护士时间安排不合理1231111121149

4未陪同送检3323332221242❤5标本车分隔不明确1111122221149

6非专用11121221111313

7可用空间不足2223332221223❤8标本间物品存放混乱2222221111165

9非相关物品多1222111122157

10标本间使用空间狭小2332232221223❤11光线暗21111122111313

12气味刺鼻1111211100917

13手术室标本量大1100000111518

14手术量多2121112211149

15标本间安全性未加锁3333333221261❤16随时可进入11201111201016

17科室管理管理制度不完善2113112211157

18无专人监管2311221121165

说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表5.4病理标本间标本存放混乱的真因查检结果查检项目例数累计百分比%病理标本存放空间狭小337.50标本车空间不足262.50巡回护士未陪同送检287.50标本间未加锁1100.00合计8100.00制表人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.4病理标本间标本存放混乱的柏拉图制图人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.5病理申请单填写不规范的特性要因图人物法守护医生手术室护理人员巡回护士未督促术前未备有申请单不清晰随意涂改不统一无人监管管理无专人管理病理申请单填写不规范工作琐碎巡回护士不重视不重视字迹潦草，无法辨认巡回护士未二次核查人力资源不足认识不全面未合理安排时间制图人：XX制图时间：2015.2.20病理申请单填写无统一模板病理相关信息未填全未掌握填写要求填写要求字迹未培训查找原因1真因验证3要因分析2表5.6病理申请单填写不规范的真因查检