内科住院患者VTE预防中国专家建议解读

《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》解读《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》2015年4月最新发布《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》制定初衷内科住院患者VTE的预防尚显不足：VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者VTE风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外）在2009年版本的基础上，国内相关学科专家对内科住院患者VTE的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则内科住院患者VTE发病率2712.4~21.74302520151050ICU脑卒中心血管疾病VTE发病率(%)因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅25%有近期手术史。我国关于内科VTE发病率的流行病学资料老年内科住院患者VTE的发病率由解放军总医院联合全国41家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90

天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查n=607，

VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%16.415.614.32520151050呼吸衰竭机械通气急性脑梗死急性感染性疾病VTE发病率(%)老年内科不同类型住院患者的VTE发病率23.5内科住院患者发生VTE的三大类危险因素1.导致急性入院的因素2.基础和慢性疾病3.增加VTE患病危险的治疗措施急性呼吸衰竭急性脑卒中急性心力衰竭急性感染性疾病AMI其他导致活动受限≥3

d的情况等VTE病史静脉曲张慢性心力衰竭恶性肿瘤偏瘫年龄＞75岁慢性肺部疾病糖尿病肥胖胶原血管病易栓症等机械通气中心静脉置管抗肿瘤治疗永久性起搏器置入激素替代治疗等存在两项以上危险因素的患者发生VTE

的风险更高我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例国际急诊内科住院患者VTE调查住院的VTE高危患者39~40%进行了预防我国内科患者内科VTE高危患者仅13~20%进行了预防；其中ICU的预防率为16.9%COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例39.50%

58.50% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%内科外科国际20.20%22.70%

16.90% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%内科CCU

ICU国内CohenATetal.Lancet,2008,371(9610):

387-­394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):

270-­275.主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾机械预防药物预防普通肝素（英文简称为UFH）低分子肝素（英文简称为LMWH）依诺肝素那屈肝素达肝素磺达肝癸钠新型口服抗凝药阿哌沙班利伐沙班维生素K

拮抗剂脑卒中患者单用机械预防的疗效:过膝GCS优于膝下GCS；GCS+IPC优于单用GCS6.38.80246810VTE发生率（%）急性脑卒中患者的研究全球9个国家，n=

3114过膝GCS优于膝下GCS3.AnnInternMed.

2010;;153:553-­562.过膝长筒袜组 膝下长筒袜组安全性：皮肤破损率，两组间差异无统计学差异4.715.9181614121086420GCS+IPC联合组GCS单用组DVT发生率（%）GCS：分级加压弹力袜IPC：间隙充气加压泵缺血性脑卒中患者采用机械预防:n=151GCS+IPC优于单用GCSP

=0.008P

=0.03普通肝素的疗效和使用方法LDUH的有效剂量为5000U，LDUH

3次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。LDUH

3次/d组的主要出血事件增加，而LDUH

2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性，LDUH

2次/d可能优于3次/d。UFH使用2次/天

Vs.

3次/天显著降低DVT发病率

早期研究结果证实：UFH显著降低无症状DVT发病率。但住院病死率差异无统计学意义。

在ICU患者中，与安慰剂相比使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55%。LMWH的疗效和使用方法LMWH

依诺肝素为40mg，皮下注射，1次/d

达肝素为5000

U，

1次/dLMWH有效剂量显著降低DVT发病率

多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50%

。

重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组DVT

相对危险降低了45%；而大出血发生率未增加。（与安慰剂相比）

在充血性心力衰竭患者（纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中，依诺肝素40mg/d组的VTE发病率为4.0%，安慰剂组为14.6%。LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组8.110864200.8GCS+LMWH GCSVTE发生率（%）P=0.01安全性：应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症研究简介：该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24

h内开始使用LMWH皮下注射，0.3

ml/d，共7～10d。2.

中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-­42LMWH预防用药疗程一般为6~14天，延长预防时间可能导致大出血风险增加4.92.865432106-­14d 30dVTE发生率（%）1.10.31.210.80.60.40.206-­14d 30d有症状的VTE发生率（%）在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH

6-­14d和30d，经下肢加压超声（CUS)筛查证实，VTE发病率分别为4.9%和2.8%，有症状的VTE分别为1.1%和0.3%，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。LMWH2010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果：延长预防时间可能导致大出血风险增加LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低LMWHvs.

LDUH4.ThrombHaemost2000;;83:

14–9直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示：DVT患病率和出血事件差异无统计学意义。关于出血：一项系统回顾分析：两者相似一项荟萃分析（

8项研究，n＞1万例）：LMWH大出血发生率减低52%。LMWH更好UFH

更好大出血RR=0.48[0.23-­1.00]，p=0.049Heterotest

p=0.65Aquino

90Harenberg

90Forette

95HESIM

96APTE

96PRIME

96EMSG

96PRINCE

98TotalMajor

bleedings01 2 345用于急性缺血性脑卒中患者，LMWH

Vs.

LDUH疗效更优LMWHvs.

LDUH用于急性缺血性脑卒中，LMWH优于UFH:– PREVAIL

研究（n=1762）：依诺肝素预防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血；13(55/414)– 一项荟萃分析显示：依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低于UFH组(OR=0.52,CI

056-­0.79,P=0.002)22(65/291)2520151050依诺肝素或达那肝素UFHDVT发生率(%)与UFH相比，LMWH

更简便易行LMWH的疗效不亚于UFH；LMWH生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少；不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标。LMWHvs.

LDUH0磺达肝癸2.5mg

1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生：1510.5105.25磺达肝癸钠 安慰剂在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。VTE总发病率（%）磺达肝癸钠与安慰剂相比，能有效预防内科VTE磺达肝癸钠新型口服抗凝药物新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少尚无短期服用（＜14d）新型口服抗凝药进行内科VTE预防的研究结果。备注：新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6~14d

依诺肝素相比，增加大出血风险阿哌沙班延长预防可降低VTE风险转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加已抗凝治疗6-­12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观察12个月，服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。阿哌沙班延长预防与6~14d

依诺肝素相比，增加大出血风险新型口服抗凝药延长期预防内科VTE利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d)1.22.7

2.72.832.521.510.50VTE大出血*发生率（%）依诺肝素利伐沙班5.71.74.44.16543210VTE大出血*发生率（%）纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用：第一天到第35天：虽然利伐沙班组VTE发生率低，但被更多的大出血抵消了疗效*大出血或临床相关非大出血5.NEnglJMed

2013;;368:513-­23.第1天到第10天:疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高P＜0.001P=0.02P＜0.00111.03-­1.43（P=0.02）1.210利伐沙班更好2依诺肝素更好1.441.18-­1.77（P＜0.001）第10天第35天服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少；一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效（n=311）：维生素K拮抗剂（VKA）预防内科住院患者VTE的疗效0.84.5543210华法林 安慰剂一项荟萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE发生率，但两者均增加了出血风险。有症状VTE发病率（%）主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则预防策略应对所有内科患者进行VTE风险评估，并考虑是否进行VTE预防1 •

选择两种方法之一（选择1:

Pauda模型;;

选择

2）2预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊3采取预防措施选择1:Padua 风险评估模型≥4分为VTE高风险患者危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden

V因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数≥30kg/m²）1正在进行激素治疗1内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准选择

2:以下患者均需进行VTE预防（即无需VTE风险评估）40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性脑梗死心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）ACSVTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（BMI>30

kg/m2）年龄＞75岁应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗2.

预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊以下患者为出血高危患者：−存在1项出血OR＞3分的因素即为高危患者(OR

＞3.0)−存在2项及以上出血OR＜3分的因素危险因素OR值95%CI评估活动性胃肠道溃疡（例）4.152.21-­7.771项即为出血高危入院前3个月内有出血事件（例）3.642.21-­5.99血小板计数＜50

x

109/L3.371.84-­6.18年龄≥85岁（比40岁）2.961.43-­6.15≥2项即为出血高危肝衰竭（凝血酶原国际标准化比率＞1.5）2.181.10-­4.33严重肾衰竭（肾小球滤过率＜30

ml·min-­1·m-­2）2.141.44-­3.20入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房（例）2.101.42-­3.10中心静脉导管（例）1.851.18-­2.90风湿性疾病（例）1.781.09-­2.89癌症（例）1.781.20-­2.63男性（例）1.481.10-­1.993.采取预防措施总的原则：建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防

和（或）一种药物预防措施预防一般需6~14d，目前无临床证据表明需延长时间预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估3.采取预防措施机械预防：无抗凝禁忌证的VTE高危患者，建议与药物预防联用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防

药物预防：– 存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌证）可选择以下一种药物进行预防：药物给药方案LDUH5000

U皮下注射，1次/12

h，6～14dLMWH皮下注射，

1次/d；6～14d磺达肝癸钠用药前请仔细阅读说明书3.采取预防措施——LDUH和LMWH禁忌证LDUH

禁忌证：活动性出血活动性消化道溃疡凝血功能障碍外伤与术后渗血先兆流产产后恶性高血压细菌性心内膜炎严重肝肾功能损害以及对肝素过敏者

LMWH禁忌证：对LMWH过敏其余禁忌证同LDUH3.采取预防措施——LDUH和LMWH应用时需重视的问题

LMWH在应用中需重视的问题：①

每2~3天监测血小板计数②

不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量

LDUH在应用中需重视的问题：①

密切观察出血并发症和严重出血并发症，一旦发生停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素）②

用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群监测APTT以调整剂量③

监测血小板计数，警惕HIT：如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24小时内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险需要在VTE和出血之间寻找平衡预防策略：小结6.

王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设特殊患者VTE预防特殊患者VTE预防——恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者建议常规预防；接受化疗或糖皮质激素治疗不建议常规进行VTE预防特殊患者VTE预防——AMIAMI患者不需要常规用药预防VTE：– AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌证）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施特殊患者VTE预防——COPD急性加重VTE预防（COPD

急性加重患者有高凝倾向）适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者推荐预防措施：普通肝素（UFH）或LMWH

抗凝（无抗凝禁忌症）疗程7~10d

，或直到危险因素去除VTE治疗COPD

急性加重一旦合并DVT和PTE

时应予相应抗凝治疗，发生高危PTE可予溶栓治疗。特殊患者VTE预防——急性脑卒中缺血性脑卒中患者（无禁忌证）：应给予LDUH或LMWH，并建议联合机械性预防措施预防VTE。用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，出血性脑卒中患者（无禁忌证）：应使用机械性预防措施预防VTE。特殊患者VTE预防——肾功能不全LDUH(低剂量普通肝素)：基于安全考虑，严重肾功能不全患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物LMWH：肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险。对肌酐清除率<30

ml/min的患者，建议减量使用。如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。特殊患者VTE预防——ICU患者类型预防措施中高危VTE患者（无禁忌证）选择LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE合并有高出血风险先采取GCS和（或）IPC预防血栓当患者出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE其他特殊患者极端体重：– 低体重或肥胖：根据体重调整剂量高龄：对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测出血风险高的高龄患者可行机械预防主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则肝素诱导血小板减少症

(HIT)HIT特点是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关，表现为血小板减少（减少30%以上）动脉和（或）静脉血栓形成发病率内科患者中HIT发病率为1%，而外科患者为1~5%UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍典型症状出现时间应用肝素或LMWH后的5～10d结局新的血栓形成可发生在静脉或动脉中

的任何部位约5~10%HIT患者因新发血栓栓塞死亡肝素诱导血小板减少症

(HIT)的防治预防建议应用肝素类药物后第4～14

d内，每隔2～3

d测定血小板计数。治疗当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素；肾功能不全的HIT患者，建议首选阿加曲班需要长期抗凝治疗时可以应用VKA，但需注意：仅在血小板计数恢复至>100×109/L或恢复到HIT之前的水平后才能服用。初始治疗剂量必须较低（华法林钠3～5

mg，苯丙羟基香豆素3～6

mg）并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5

d。内科患者VTE治疗原则VTE治疗药物治疗溶栓治疗抗凝治疗非药物治疗对于无法实施溶栓治疗或内科治疗无效内科患者VTE治疗原则——药物治疗（溶栓）PTE溶栓治疗溶栓治疗适用于急性高危PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。常用的3种溶栓方案：①尿激酶20,000U/kg，持续静脉滴注2h；②组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg持续静脉滴注2h；③链激酶150万单位，持续静脉滴注2h。对于中高危PTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。DVT溶栓治疗经导管溶栓治疗：对于急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可采取；经外周静脉行溶栓治疗：对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可采取。内科患者VTE治疗原则——药物治疗（抗凝）地位：抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法何时开始：当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6

h测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗抗凝药物的给药方案：药物给药方案UFH80U/kg静脉注射，续以18U/kg/h静脉滴注每4～6

h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1.5～2.5倍LMWHLMWH应根据体质量给药，每日1～2次皮下注射依诺肝素1mg/kg，2次/d达肝素100U/kg，2次/d或

200