高血压与妇产科手术

高血压与妇产科手术2023/12/30围手术期高血压围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，病人的血压高于正常血压的30%，或收缩压≧140mmhg、舒张压≧90mmhg，高血压增加了麻醉，手术的风险，尤其是增加了围手术期心脑血管意外，及其他并发症的发生。2023/12/30高血压分级正常：收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg.高血压前期：收缩压120-139mmHg,舒张压80-90mmHg.1级高血压：收缩压140-159mmHg,舒张压90-99mmHg.2级高血压：收缩压160-179mmHg,舒张压100-109mmHg.3级高血压：收缩压≧180mmHg,舒张压≧180mmHg.单纯手术期高血压≧140mmHg，舒张压<90mmHg.2023/12/30围手术期高血压的发生原因原发性高血压病：约占高血压病人的95%以上，病因不明，这些病人中的大多数，心、脑、肾长期受高血压影响，最终发生器官功能衰竭。焦虑与紧张：由于病人对手术，麻醉强烈的恐惧感，致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质释放增强，小动脉收缩，血管外周阻力增加。麻醉：与麻醉方式，麻醉期间管理及药物有关。手术方式：如牵拉等。其他因素：输液过量，应用交感神经兴奋药物不当，急性尿潴留，术后恶心，呕吐，疼痛等。2023/12/30麻醉方式对血压的影响无论是全身还是局部麻醉，麻醉过浅或镇痛不全时都会因较强的手术刺激而血压升高，心率增快。浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管是诱导高血压的最常见原因，苏醒期气管导管拔管以及气管内吸引也是血压增高的诱因。缺氧与CO2蓄积也是麻醉期间也是麻醉期间发生高血压的常见原因。2023/12/30围手术期高血压的发生对非心脏手术患者手术前多种危险因素的多变量分析显示，手术前高血压患者与正常血压患者比较，前者可使手术后死亡率增加3.8倍。一项择期外科手术病例对照研究证实，手术前高血压可使同年龄患者手术后30天内心源性死亡率增加4倍。2023/12/30术前检查有必要在手水前详细了解正在使用的降压药物和剂量、以往不能耐受的药物情况。体格检查应当包括靶器宫受损以及心血管系统病理改变情况。眼底检查可以提示高血压的严重程度及病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的高血压病因。在外科手术前艇不需要做继发性高血压的详细排查。但是当怀疑嗜铬细胞瘤时则应当延期手术以便排查。腹部明显血管杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。2023/12/30术前准备对患者情绪和病情稳定时，血压仍高于正常符合高血压诊断标准和既往有高血压病史的患者，术前给予适当的降压对预防手术过程的血压剧烈波动及心、脑血管意外十分重要。其降压目标为降至正常或理想水平。2023/12/30围手术期血压的安全范围虽然高血压病人血压>180/110mmHg时，在围手术期容易发生心肌缺血、心律失常等心血管意外，但是，目前还没有强有力的证据证实延迟手术可以降低围手术期的风险。另一项随机对照研究显示，择期手术的高血压病人平时血压控制良好，无器官功能损害，无自觉症状，人手术室时舒张压在110一130mmHg，可以通过硝苯地平滴鼻控制血压而不必推迟手术，术后心血管风险与对照组无差异。三级高血压病人，并发心血管疾病且术前准备未达最佳状态者，心电图(ECG)显示心肌缺血或加重者，以及有自觉症状者均应推迟手术，继续降压治疗。2023/12/30围手术期血压的安全范围血压在160/100mmhg以下，可以不必作特殊准备。血压大于180/110mmhg时，在围手术期易发生心缺血、心率失常等心血管意外，但是目前还没有强有力的证据证实延迟手术可以降低围手术期的风险。诱导麻醉或手术时可能并发脑血管意外和充血性心力衰竭，应该给以药物降压，使血压稳定在一定水平，但并不必要将血压降至完全正常后才施行手术。对伴发心脏病急性心肌梗死者6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在严密监测下可施行手术，心力衰竭者最好在心力衰竭控制3～4周后在进行手术。伴糖尿病和肾脏病的病人降压标准为130/80mmhg。2023/12/30对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时给予适当的控制血压，血压>180/110mmhg的急诊手术病人，若推迟手术将会危及病人的生命，可在严密的监测下行控制性降压。调整血压140/90mmhg左右。情况比较复杂的病人，建议心内科医师会诊，共同商议解决办法。2023/12/30术前准备中青年人，血压应控制在正常水平。对于并发糖尿病或肾病患者的目标血压降至<130/80mmHg以下。对>60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下，其降压的速度和方法应依据患者的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压剧烈下降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。降压药物应服用至手术当天。2023/12/30术前准备术前应用β受体阻滞剂可减少术中血流动力学的不稳定，减少心肌缺血的发生率，无症状的轻、中度高血压患者舒张压<110mmHg不对手术构成额外的危险，但舒张压≧110mmHg且伴有临床症状，或舒张压≧120mmHg不伴有临床症状，或收缩压≧200mmHg都应该推迟择期手术日，不推荐数小时内进行紧急降压治疗。2023/12/30术中处理术前经治疗后达到降压目标的病人，术晨继续服用降压药，并充分镇静。术中密切观察血压变化，血压升高超过基础血压的25%一30%时应该给予处理。血压低于允许下限，可用小剂量血管活性药物处理。硬膜外麻醉时应注意术中尽量减少对腹膜及肠管的刺激，以免因迷走神经张力过高，引起血压波动过大。全身麻醉安全有效，同时氧供充分，血压波动缓和，适用于大手术及缺血性心脏病病人。术中控制血压宜使用静脉降压药物：如硝普钠，硝酸甘油等。2023/12/30术后处理术后应针对不同诱因进行处理，注意充分镇痛，常用鸦片类如吗啡、芬太尼，解热镇痛剂如曲马多、凯纷等镇痛剂，减少因疼痛引起的血压升高。吸氧可改善微循环氧供，减少心脏负荷。同时要注意补液速度及总量，对于因补液量过多致血压升高者，可给予利尿药治疗。术后要继续抗高血压药物治疗，尽早开始口服降压治疗。对于需要禁食，不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。2023/12/30术后静脉用药硝普钠:其起效快，半衰期短，心脏指数不变或稍增。其主要副反应是发绀和氰化物积蓄中毒，应限制静脉注射速度<1mg/(kg·h)，24h后减半，一般认为连续应用不应超过7d。高血压合并高血压脑病、急性心功能不全、主动脉夹层动脉瘤时更应选用。硝酸甘油:2一5min起效，不引起冠状动脉缺血，无停药后高血压，尤其适用于合并有冠心病者。美托洛尔注射液:5min起效，半衰期为3一6h，静注后无需静滴维持，研究表明β一受体阻滞剂可降低围手术期心脏事件和病死率，因此也是围手术期的一线降压药物。2023/12/30术后静脉用药艾司洛尔注射液:是超短效的β一受体阻滞剂，半衰期9min,20一30min后作用完全消失，主要用于血流动力学较不稳定的病人。尼卡地平:舒张周围血管和脑、冠状血管，心肌收缩力、心排出量和心率改变小。乌拉地尔:作用缓和，血压一般不会降至正常以下。拉贝洛尔：:5一10min起效。2023/12/30口服药物利尿剂：目前认为噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压治疗药物，无论单独或与其他一种类别的降压药（ACEI,ARB,β受体阻断剂,CCB）联用均有益处。β受体阻断剂：本类药物降压安全、有效、价格便宜，单用一般能使收缩压下降15-20mmHg,该类药物存在停药综合征的可能性,因此术前停用口服药物的患者避免使用。2023/12/30CCB类药物：临床多使用缓释和控释如拜心同等。ACEI类药物：但口服大多1h内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。（*普利）ARB类药物：比较ACEI它作用于RAS的末端受体水平，更充分，更直接，更具有选择性地阻断RAS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。2023/12/30联合用药利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+AECI/ARBCCB+β受体阻滞剂CCB+利尿剂2023/12/30术后血压的监控手术后应针对不同原因进行处理，中、小手术每小时观察血压一次，直至平稳，大手术或有内出血倾向者必要时15～30分钟观察血压一次，病情稳定后可以改为每1～2小时一次，并做好记录；手术后尿潴留也会引起病人躁动，血压升高，昏迷病人常规留置尿管，麻醉清醒病人若手术后6～8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留，应予诱导排尿，必要时给以导尿解除。术后麻醉作用的消失，疼痛是引发高血压的重要原因之一，疼痛会使病人交感神经兴奋，如去甲肾上腺素与五羟色胺等缩血管活性物质的分泌会增高，作用于小血管时，收缩压与舒张压都会同时升高。2023/12/30术后血压的监控手术后因为麻醉作用，部分病人会出现寒战，也可导致血管收缩，血压随之升高，镇痛常用鸦片类如吗啡、芬太尼，另有镇痛剂如曲马多等，可减少因疼痛引起的血压升高；氧气吸入克改善微循环氧供，减少心脏负荷，同时要注意补液速度及总量，因补液过多导致血压升高者，可给予利尿剂治疗；根据疾病及手术、麻醉方式安置舒适的体位，各种引流管妥善固定；手术后要继续抗高血压药物治疗，尽早开始口服降压治疗，对于必须禁食者，不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。2023/1