太阳中风表虚证

一太阳中风表虚证1编辑ppt

〔一〕桂枝汤证［原文］太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之。〔12〕2编辑ppt桂枝湯方桂枝三兩〔去皮〕芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。假设一服汗出病差，停後服，不必盡劑。假设不汗，更服依前法，又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。假设病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。假设不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。3编辑ppt［讨论］1本条讨论中风的证治，当与〔1〕、〔2〕互参。2证治分析

4编辑ppt脉浮、发热――卫气向外抗邪脉弱〔缓〕、汗出――营阴外泄证：恶风寒――卫阳被遏鼻鸣肺气不利邪干肺胃干呕胃气上逆5编辑ppt机：卫强营弱。治：解肌祛风，调和营卫。方：桂枝汤6编辑ppt

桂枝――辛甘温，解肌祛风芍药――酸苦微寒，敛阴和营生姜――辛散，和胃止呕，助桂枝大枣――甘平，益阴和营，助芍药甘草――甘平偏温，益气健脾，调和诸药桂芍等量，开中有合，散中有收，调和营卫的经典配伍。7编辑ppt煎服及调护：①药后啜粥②温覆微汗③中病即止④守方继进⑤药后忌口8编辑ppt3关于“阳浮而阴弱〞：既指脉象，又言病机。脉象，?难经?有“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱〞，一言轻取有力，重按无力。病机，“阳浮者热自发〞，指寒邪袭表，卫阳向外抗邪，正邪相争的病机，以及因此而出现的“发热〞这一临床表现，为有余之象；“阴弱者汗自出〞，指卫气抗邪于外，不能固护肌表，营阴外泄的病机，以及因此出现的“汗出〞这一临床表现，为缺乏之象。9编辑ppt

4本条既有“啬啬恶寒〞，又有“淅淅恶风〞，说明并不可以从“恶风〞和“恶寒〞来区别中风与伤寒。10编辑ppt［原文］太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。〔13〕［讨论］1临床诊断的思路和方法：恶风：太阳病汗出：中风11编辑ppt［原文］太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。〔95〕［讨论］1发热、汗出：中风；与或未发热、无汗的伤寒鉴别。2中风病机：营弱卫强3卫强：病理概念4桂枝汤：解肌祛风12编辑ppt［原文］太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。〔24〕［讨论］1反烦不解：机理？传变？?说文?：“烦，热头痛也〞。2针药并用3风池、风府：外感要穴13编辑ppt［原文］太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。〔42〕［讨论］1太阳病，外证未解：发汗。2脉浮弱：非麻黄汤之峻汗所宜。3脉浮弱与恶寒、无汗并见：也提示正气缺乏，用麻黄汤应慎重，用桂枝汤更稳妥。14编辑ppt

［原文］傷寒發汗，已解，半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。〔57〕

15编辑ppt［讨论］1半日许复烦：余邪未尽；新差复感。2已汗再汗：宜用桂枝汤。3烦：病情复发，而不是烦躁的意思。〔338〕“今病者静而复时烦者〞，“得食而呕又烦者〞中的“烦〞与此类似。4脉浮数：用桂枝汤，非热证。脉证从舍，参考舌象。16编辑ppt［原文］太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。〔44〕［讨论］1太阳病的治疗原那么：宜汗禁下。2“宜桂枝汤〞，似属举例。17编辑ppt［原文］太陽病，先發汗，不解，而複下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂技湯。〔45〕18编辑ppt［讨论］1太阳病发汗是正确的治法。2汗后不愈，是否该用下法？亦或用其他治法，当据证分析。可与〔15〕互参。3汗而复下之后，其脉仍浮，说明病仍在表，仍当发汗，因其在汗下之后，虑其正气受损，故用桂枝汤。可与〔42〕、〔57〕结合理解。但凡有正气虚弱表现或病机存在，或是在汗下之后，仍须发汗，以桂枝汤比较适宜。19编辑ppt［原文］太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。假设不上沖者，不得與之。〔15〕20编辑ppt［讨论］1下后：气上冲--用桂枝汤；气不上冲--不得与桂枝汤。判断病机，决定治法。2下后表证仍在，须用汗法，以桂枝汤为宜，其机理与〔45〕、〔57〕相同。21编辑ppt

［原文］病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。〔53〕22编辑ppt

［讨论］

1原文分析证候――常自汗出。病机――卫气不和。治法――发汗，调营卫。方――桂枝汤。23编辑ppt2桂枝汤的成效：发汗，调和营卫。3?伤寒论?中的营卫：分布于体表的津液和阳气?内经?和温病学中的营卫。24编辑ppt［原文］病人藏無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。〔54〕25编辑ppt［讨论］1原文分析主证――时发热自汗出而不愈，即有不发热汗出时病机――卫气不和鉴别――脏无他病，排除“脏有他病〞的情况治法――先其时发汗，应在不发热汗出时方――桂枝汤26编辑ppt2本条原文提出的是一种不明原因的发热汗出，排除其他脏腑的病变。如肝肾阴虚的发热汗出，丹栀逍遥散证等。3用桂枝汤治疗的“时发热自汗出而不愈〞与其他脏腑的病变所致的“时发热自汗出而不愈〞，应注意从舌象进行鉴别。4“先其时发汗〞的治法，对阵发性疾病的治疗有指导意义，如疟疾等，服药应在间歇期。27编辑ppt桂枝汤证条文归纳：定法――中风表虚证〔12、13、95、24〕外感病表证未除当汗而不可峻汗者〔42、44、45、15、57〕活法杂病营卫不和〔53、54〕28编辑ppt〔二〕桂枝汤禁例［原文］……桂枝本為解肌，假设其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。〔16下〕［讨论］1伤寒不可用桂枝。2常须识此，勿令误也：伤寒用桂枝，不能及时祛邪外出，可能导致变证。3从本条还须读出，中风也须禁麻黄汤。29编辑ppt4重点理解“解肌〞以及“解肌〞与“发汗〞的区别。发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而到达汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。30编辑ppt桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪。第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。桂枝：?神农本草经?谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气〞。芍药：?神农本草经?谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气〞。31编辑ppt

第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。32编辑ppt桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充分的根底上，用桂枝通调卫气，那么腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，那么营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去那么腠理合而汗自止。章楠?伤寒论本旨?：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉〞。33编辑ppt［原文］假设酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。〔17〕［讨论］1酒客多湿热2此禁禁在湿热，不在酒客3素有湿热，又患中风，治之应区分二者之主次轻重，分别对等。。34编辑ppt［原文］凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。〔19〕［讨论］1服桂枝汤后必吐脓血者，为里热亢盛之人，故本条禁在里热太盛。。2服桂枝汤后吐者，并非一定会吐脓血，应据证分析。35编辑ppt桂枝汤禁例小结〔四禁〕：〔16〕――伤寒〔17〕――湿热〔19〕――里热炽盛者〔15〕――误下后表邪内陷者36编辑ppt

桂枝汤证小结：证：恶风寒、发热、汗出、头项强痛、鼻鸣干呕、脉浮缓等。理：外邪袭表，卫强营弱，影响肺胃。法：解肌祛风，调和营卫。方：桂枝汤。禁：伤寒、湿热、里热炽盛、表邪内陷。适应范围：①太阳中风表虚证；②外感表证仍在，当汗而不可峻汗者；③杂病营卫不和。37编辑ppt〔三〕桂枝汤证兼证1桂枝加葛根汤38编辑ppt［原文］太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。〔14〕桂枝加葛根湯方葛根四兩麻黃三兩〔去節〕芍藥二兩生薑三兩〔切〕甘草二兩〔炙〕大棗十二枚〔擘〕桂枝二兩〔去皮〕上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌。39编辑ppt［讨论］1宋版中有麻黄三两，根据?玉函经?应无麻黄。因汗出恶风不可用麻黄，且〔31〕与本方只有麻黄一味之差，故林亿等也认为应去麻黄。2假设无麻黄，那么方后注“不须啜粥〞也应以啜粥为是。40编辑ppt3证治分析证：项背强几几――经输不利，津液不升，筋脉失养汗出恶风――寒邪束表，卫强营弱机：太阳中风兼经输不利治：解肌祛风，调和营卫，兼升津舒经。41编辑ppt方：桂枝汤加葛根汤桂枝汤――解肌祛风，调和营卫葛根――升津舒经，并助解表?本经?：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气。〞?别录?谓葛根：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，胁风痛。〞张洁古：“葛根升阳生津。〞42编辑ppt

2桂枝加厚朴杏子汤证［原文］太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。〔43〕喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。〔18〕43编辑ppt桂枝加厚朴杏子湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕芍藥三兩大棗十二枚〔擘〕厚樸二兩〔炙，去皮〕杏仁五十枚〔去皮尖〕上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。44编辑ppt［讨论］证治分析：证：误下微喘――误下伤肺，肺气上逆，表〔中风〕未解喘家中风――新感〔中风〕引发气喘宿疾，当有中风表现机：太阳中风兼肺气上逆治：解肌祛风，降气平喘45编辑ppt

方：桂枝加厚朴杏子汤桂枝汤――解肌祛风，调和营卫厚朴――苦辛温，化湿导滞，降气平喘杏子――苦温，止咳定喘46编辑ppt3桂枝加附子汤证［原文］太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。〔20〕

47编辑ppt桂枝加附子湯方桂枝三兩〔去皮〕芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕附子一枚〔炮，去皮，破八片〕上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加附子。將息如前法。48编辑ppt

［讨论］

(1)证治分析：证：汗漏不止――卫阳虚弱，腠理不固恶风――表邪未尽，卫阳虚弱小便难――汗多伤津，阳虚气化不利四肢微急，难以屈伸――筋脉失于温煦和濡润机：太阳中风兼阳虚津伤治：扶阳解表49编辑ppt方：桂枝加子汤桂枝汤――解肌祛风，调和营卫附子――温经复阳，固表止汗〔2〕从本证表现来看，既有阳虚，又有阴虚，为什么治疗只用扶阳固，不用养阴？50编辑ppt4桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证［原文］太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。〔21〕桂枝去芍藥湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。51编辑ppt假设微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。〔22〕桂枝去芍藥加附子湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕附子一枚〔炮，去皮，破八片〕上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。52编辑ppt［讨论］〔1〕胸满：当作胸闷。满，二音二义。水满谓之满〔man〕；气满谓之满〔mon〕，后作“懑〞，现作“闷〞。故胸满应读为满〔mon〕；腹满应读为满〔man〕。〔2〕微寒：当为脉微恶寒。53编辑ppt〔3〕证治分析证：脉促―阳虚不甚，仍有抗邪之势胸满―胸阳不振

脉微恶寒―阳虚较甚机：太阳中风兼胸阳损伤54编辑ppt

治：前