生理学-第三章-血液

生理学——第三章血液2

掌握内容：红细胞的生成和调节；红细胞的生理特征；生理止血的基本过程；输血的基本原则。熟悉内容：血小板的生理特性；内、外源性凝血途径；体内生理性凝血机制；ABO血型系统的分型；Rh血型及其临床意义。了解内容：体液分布；血液的组成、理化特性；血细胞生成的部位和一般过程；血液凝固与纤维蛋白溶解的生理意义。重点与难点：红细胞的生成和调节；血液凝固与纤维蛋白溶解的概念、意义和过程；血液凝固的过程。1486453218@3一、血液的组成

（一）血浆

电解质：血浆中电解质的含量（表3-1）

血浆蛋白：是血浆中多种蛋白的总称（14mmol/L）。

血液有血浆和血细胞组成。1486453218@4血浆蛋白的分类

盐析法白蛋白球蛋白（电泳法又分为：α1－、α2－、β－、r－、）纤维蛋白

正常成年人血浆蛋白含量：65~85g/L,白蛋白为40~48g/L，球蛋白为15~30g/L。1486453218@5血浆蛋白的主要功能：

①形成血浆渗透；②与甲状腺素、肾上腺皮质激素、新技术等结合，是血浆中的这些激素不会很快的经肾排出，从而维持这些激素在在血浆中相对较长半衰期；③作为载体运输脂质、离子、维生素c、代谢废物以及一些异物（包括药物）等低分子物质；④采用血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程；⑤抵御病院微生物的入侵；⑥营养功能。1486453218@（二）血细胞

Hematocrit:血细胞在血液中所占的容积百分比。

脂肪比容管1486453218@67

血细胞的种类：1486453218@8二、血液的理化特性

（一）比重

全血比重为1.050~1.060。血浆的比重为1.025~1.030。

（二）粘度液体粘度来源、全液粘度及其形成主要因素、血浆粘度及其形成主要因素？

（三）血浆渗透压：晶体渗透压；胶体渗透压；等渗溶液；高渗溶液；低渗溶液；等张溶液。

（四）血浆的酸碱度正常值:pH为7.35～7.45。血浆pH相对恒定有赖血浆内的缓冲物质，以及肺和肾的正常功能。1486453218@9三、血液的免疫学特性

免疫系统是机体抵御病原体感染的关键系统。免疫系统还能通过清除体内衰老、损伤的细胞发挥免疫自稳功能，通过识别、清除体内突变细胞发挥免疫监视功能。免疫系统由免疫器官免疫细胞和免疫分子组成。由于许多免疫细胞和免疫分子都是血液的固有成分，因此血液与免疫系统的功能蜜不可分。免疫可分为固有免疫和获得性免疫。1486453218@10

（一）固有免疫是指生物体长期的种系发育和进化过程中逐渐建立的一种防御功能。这种免疫功能由遗传获得，且因不具有针对某一抗原的特异性，故又称为非特异性免疫（nonspecificimmunity）。固有免疫细胞及固有免疫分子是实现非特异性免疫功能的重要效应细胞和效应分子。固有免疫细胞包括吞噬细胞、树突状细胞、NK细胞、自然杀伤T细胞等。1486453218@11（二）获得性免疫

acquiredimmunity是指个体出生后与抗原物质接触后产生或接受免疫效应因子后获得的可专一性地与某种抗原物质起反应的防御功能，又称特异性免疫（specificimmulity）。获得性免疫是通过免疫系统产生针对某种抗原的特异性抗体或活化的淋巴细胞而攻击破坏相应入侵的病原微生物或毒素，前者称为体液免疫（humoralimmulity），后者称为细胞免疫（cellularimmulity）。获得性免疫主要依赖特异性免疫细胞包括T淋巴细胞和B淋巴细胞的参与。1486453218@12第二节血细胞生理一、血细胞生成的部位和一般过程

成人各类血细胞起源于骨髓造血干细胞。造血过程即是各类造血细胞发育和成熟过程。根据造血细胞的功能和形态特征，一般将造血过程分为造血干细胞、定向细胞和形态可辨认的前体细胞三个阶段。造血干细胞具有自我复制和多向分化的能力。1486453218@13造血干细胞通过不对称性有丝分裂说产生的两个子细胞，一个分化为早期租细胞，另一个保持干细胞全部特征不变。干细胞一旦变为租细胞立即出现对称性分裂，并边增殖边分化，体内租细胞数量主要依赖造血干细胞的分化。在前体细胞阶段，造血细胞已发育成为形态学上可辨认的各系幼稚细胞，这些细胞进一步分化成熟，便成为具有特殊功能的各类终末血细胞，然后有规律地释放如血液循环（图3-1）1486453218@141486453218@15（一）红细胞的数量和形态二、红细胞生理数量：男性为（4.5~5.5）×1012/L女性为（3.5~5.0）×1012/L形态：双凹圆盘形（如图）1486453218@16（二）红细胞的生理特征与功能

1.红细胞的生理特征

红细胞挤过脾窦的内皮细胞裂隙

（1）可塑变形性正常RBC在外力作用下具有变形的能力称为可塑变形性。外力撤销后，变形的RBC又恢复其正常的双凹圆盘形。

1486453218@17（2）悬浮稳定性：叠连红细胞

缗钱状叠连沉降率：

红细胞叠连：血浆纤维蛋白原、球蛋白和胆固醇增高，可加速叠连和沉降率；白蛋白、卵磷脂增多可抑制叠连发生，使沉降率减慢。1486453218@18

（3）渗透脆性红细胞在低渗溶液中发生膨胀破裂的特溶性。

2.红细胞的功能主要是运输O2和CO2。98%的与Hb结合成HbO2的形式存在和运输。CO2主要以HCO3和HbNH2O2的形式存在，分别占CO2运输总量的88%和7%。此外还参与对血液中的酸、碱物质的缓冲及免疫复合物的清除。1486453218@19（三）红细胞生成的调节

正常成年人每天生成约2×1011个红细胞。骨髓是成年人生成红细胞的唯一场所。红骨髓造血干细胞红系定向祖细胞原红细胞

早幼红细胞

中幼红细胞

晚幼红细胞

网织红细胞

成熟红细胞1486453218@20

1.红细胞生成所需物质（1）铁：缺铁，Hb合成减少，引起小细胞性贫血。成年人每天需要20~30mg勇于红细胞生成，每天仅需从食物中吸收1mg以补充排泄的铁，其余95%来自体内铁的在利用。各种原因致体内缺铁时，可使Hb合成减少，引起低色素小细胞性贫血，即缺铁性贫血。1486453218@21（2）叶酸和VitB12

：是合成DNA的重要辅酶。叶酸

四氢叶酸多谷氨酸合成DNA。VitB12VitB12缺乏，四氢叶酸生成减少。故缺乏叶酸或VitB12时，DNA合成减少，幼红细胞分裂增殖减慢，致巨幼红细胞性贫血。

※胚胎期叶酸缺乏可发生神经管发育畸形。

※内因子缺乏VitB12的吸收需要参与。1486453218@22

2.红细胞生成的调节红系祖细胞向红系前体细胞增殖分化是RBC生成的关键环节。不同阶段的红系祖细胞因表面受体表达的差异而呈现出对不同的造血调控因子的不同反应。干细胞因子、IL-3和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子可刺激早期红系祖细胞（BFU-E）增殖发育为晚期红系祖细胞（CFU-E）红细胞。在CFU-E上EPO受体较密集，而BFU-E上EPO受体较稀疏。

1486453218@23

（1）EPO的作用：①刺激有丝分裂，主要促进晚期红系祖C增殖，对早期红系祖细胞及幼红细胞的增殖也有一定的刺激作用；②激活Hb等红系特异基因的表达，促进红系祖C向原红C分化及幼红细胞Hb的合成；③作为存活因子抑制CFU-E的凋亡而促进RBC的生成；④促进网织红细胞的成熟与释放。1486453218@24

EPO是机体RBC生成的主要调节物。肾是产生EPO的主要部位，缺氧可迅速引起EPO基因表达增加，使EPO合成分泌增多。组织缺氧是促进EPO分泌的生理性刺激因素。任何引起肾氧供不足的因素均可促进EPO的合成和分泌。1486453218@25

RBC减少时EPO增高促进RBC生成;RBC数量增多时，EPO分泌减少，反馈调节维持RBC数量相对稳定（如图）

EPO调节红细胞生成的反馈环BFU-E:红系爆式集落形成单位CFU-E：红系-集落形成单位

1486453218@26（2）性激素：雄性激素可提高血浆中EPO；有实验显示，雄性激素刺激骨髓红系祖细胞增殖的效应先于体内EPO的增加，表明雄激素可直接刺激骨髓，促进RBC生成。（四）红细胞破坏三、白细胞生理（自学）1486453218@27四、血小板生理

（一）血小板的数量和功能（二）血小板的生理特性

粘附:血小板与非血小板表面的粘着称为血小板粘附。血小板粘附需要血小板膜上GPIb/Ⅸ/Ⅴ复合物、内皮下组织成分和血浆vWF的参与。

GPIb/Ⅸ/Ⅴ复合物是血小板表面主要的粘附受体。1486453218@28

血管受损→内皮胶原暴露→

vWF与胶原纤维结合→vWF变构→血小板膜上的GPIb与变构的vWF结合→血小板粘附于内皮下胶原纤维上。因此，vWF是血小板粘附于胶原纤维上的桥梁。这使得血小板能在血管内血流速度较快的情况下粘附于受损部位。＃生理情况下，vWF与胶原纤维结合，所以也不能血小板膜上GPIb/Ⅸ/Ⅴ结合。GPIb/Ⅸ/Ⅴ复合物缺乏、vWF缺乏和胶原纤维变性等，血小板粘附功能受损皆可有出血倾向。1486453218@血小板释放可能与血小板内钙离子浓度改变、肌动蛋白、肌球蛋白及细胞骨架等有关。可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。

2.释放血小板受刺激后将储存在致密体、α-颗粒或溶酶体内的物质排出的现象，称为血小板释放或血小板分泌。从致密体释放的物质包括ADP、ATP、5-HT、Ca2+；从α-颗粒释放的物质主要有β-血小板球蛋白、PF4、vWF、纤维蛋白原、FⅤ、凝血酶敏感蛋白、PDGF、血栓烷A2等。1486453218@2930Ca2+3.聚集（aggregation）指的是血小板彼此的粘着。当血小板粘附于血管破损处→GPⅡb/Ⅲa活化→纤维蛋白原受体暴露GPⅡb/Ⅲa

与纤维蛋白原结合→连接邻近血小板，纤维蛋白原结合充当聚集的桥梁，是血小板聚集成团。

1486453218@31实验:在血小板混悬液或富含血小板的血浆中加入致聚剂诱发血小板聚集时，根据血小板悬液的光密度变化，发现血小板聚集先后出现两个时相（如图）。

第一时相：发生快、解聚快。第二时相：发生慢、不解聚。影响聚集的因素：p69病理性致聚剂：细菌、病菌、免疫复合物、药物等生理性致聚剂：ADP、E、5-HT、组胺、胶原Ⅱ、TXA2

等

图3-4血小板光密度曲线图A:为第一时相，发生快，呈双相图B:为第二时相，发生慢，呈单相1486453218@32

血小板释放的TXA2具有强烈的聚集血小板和血管收缩作用。血小板内无TXA2储存。

TXA2的来源：1486453218@33

4.收缩:血小板中存在类似肌肉收缩的蛋白系统，包括肌动蛋白、肌球蛋白、微管和各种相关蛋白。血小板活化→胞质[Ca2+]↑→血小板收缩

5.吸附：血小板表面吸附多种凝血因子（如Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、ⅩⅢ等）。1486453218@（四）、血小板的破坏在脾、肝和肺中破坏TPO造血干细胞巨核系祖细胞巨核祖细胞增殖、分化、成熟与释放血小板（三）血小板生成和调节

血小板生成素（TPO）是体内血小板生成调节最主要的生理性调节因子。1486453218@34

第三节生理性止血

正常情况下，小血管受损后引起的出血在几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血（hemostasis）。一、生理性止血的基本过程依次为：血管收缩→血小板血栓形成→血液凝固（如图）。1486453218@3536图3-6生理性止血过程示意图1.血管收缩

①损伤刺激反射性收缩；②血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩；③粘附于损伤处血小板释放5-HT和TXA2等缩血管物质，引起血管收缩。1486453218@372.血小板血栓形成

血管损伤

局部生成FⅡ局部受损红C释放ADP→血小板活化→释放ADP和TXA2→正反馈形成血小板止血栓，堵塞伤口，达到初步止血，也称一期止血。1486453218@38

3.血液凝固

血管受损启动凝血系统而发生血液凝固，其本质是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，此为二期止血。最后局部纤维组织增生，长入血凝快，达到永久止血。1486453218@39二、血液凝固

血液凝固是指血液由流动状态变成胶冻状血块的过程。

血液凝固的实质是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块（如图）。1486453218@

(一)凝血因子高分子量激肽原促进Ⅻa对Ⅺ和对PK的激活，促进PK对Ⅻ的激活前激肽释放酶激活Ⅻ为Ⅻa1486453218@40③FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，属于蛋白水解酶，正常情况下以酶原形式存在；合成需要维生素Ｋ；凝血因子特性:①除Ⅳ是Ca2+外,其余的因子均为蛋白质;

②除FⅣ外,正常情况下都不具有活性;

④除FⅢ外,其余因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝脏合成，其中FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的生成需要维生素K的参与。1486453218@4142（二）凝血的过程

血液凝固是有凝血因子按一定顺序相继激活二生成凝血酶(thrombin)，最终使纤维蛋白原(fibrinogen)变成纤维蛋白的过程(fibrin)。因此凝血过程可分为凝血酶原酶负荷物形成、凝血酶激活和纤维蛋白形成三个基本步骤（如图）。图3-8.凝血过程的三个步骤1486453218@43

图3-9凝血过程示意图（1）内原性凝血途径（2）外原性凝血途径1.凝血酶原酶复合物的形成通过内、外原凝血途径生成vWF…1486453218@44凝血酶原组装图1486453218@45（三）体内生理性凝血机制

近年来的研究和临床观察表明，缺乏内源性凝血途径启动因子Ⅻ及前激肽释放酶、激肽原的患者，几乎没有出血症状；而因子Ⅶ严重缺乏的病人会产生明显的出血症状。故目前认为，外源性凝血途径在生理性凝血反应的启动中起关键作用，组织因子被认为是凝血过程的启动因子。内源性途径在放大阶段对凝血反应开始后的维持和巩固起重要作用。1486453218@

1.血管内皮的抗凝作用

PGI2NOTFPI

2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核巨噬细胞的吞噬作用

3.生理性抗凝物质:

（1）丝氨酸蛋白抑制物：

抗凝血酶、肝素辅助因子Ⅱ、C1抑制物、

α1-抗

胰蛋白酶、α

2-抗纤溶酶、α2-巨球蛋白等。

抗凝血酶的作用最强，与肝素结合后，其作用可增

强2000倍。

(四)血液凝固的负性调控1486453218@46

（2）蛋白质C系统：蛋白质C、凝血酶调制素、蛋白质S和蛋白质C的抑制物。蛋白质C是肝脏合成的VitK依赖因子。（3）组织因子途径抑制物（TFPI）（4）肝素：是由肥大细胞产生的粘多糖通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用。1486453218@47三、纤维蛋白的溶解（一）纤溶酶原的激活（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解（三）纤溶抑制物图3-11纤维蛋白溶解系统激活与抑制1486453218@4849抗血小板治疗氯吡格雷和抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)胶原、凝血酶、TXA2激活TXA21486453218@50血小板聚集抑制剂GPllb/llla拮抗剂血小板聚集血小板激活血小板粘附斑块破裂水蛭素肝素噻氯匹定吡格氯雷阿司匹林血小板激活的介导剂凝血酶ADPTxA21486453218@第四节血型和输血原则一、血型与红细胞凝集血型是指红细胞膜上特异性抗原的类型。

将血型不相容的两个人的血液滴加在玻片上并使之混合，则红细胞可聚集成簇的现象称为红细胞凝集（agglutination）。在补体作用下，凝集的红C破裂，发生溶血。血型鉴定是安全输血的前体。1486453218@51

红细胞凝集的本质是抗原-抗体反应。红C膜上抗原的特异性取决于抗原决定族。这些抗原在凝集反应中被称为凝集原(agglutinogen)；能与红C膜上的凝集原起反应的特异抗体称为凝集素(agglutinin)（如图）。※凝集素为球蛋白，存在于血浆中。发生抗原-抗体反应时，每个抗体上有2-10个抗原结合点，故抗体可在若干个带有相应抗原的红C之间形成桥梁，使之聚集成族。1486453218@52注：①A1型RBC可与A2型血中的抗A1发生凝集反应。②

A2型和A2B型的抗原性比A1型和AB型的弱。二、红细胞血型

迄今发现有29个不同的红C血型系统。医学上较为重要的是ABO、Rh、MNSs、lutheran、Kell、Lewis、Duff和Kidd等。其中与临床最为密切的是ABO系统和Rh系统。1486453218@5354（一）ABO血型系统

1.ABO血型的分型根据红细胞膜上是否存在A抗原和B抗原将血液分为四种ABO血型。1486453218@55

A、B抗原都是在H抗原基础上形成的，因为人类红C表面都含有H抗原。H抗原是在另一个含四个糖基的前驱物质的基础上形成的。前驱物质、H、A和B抗原的寡糖链的结构（如图）ABH抗原物质的化学结构1486453218@

5.血型的鉴定

3.ABO血型系统的抗体

4.ABO血型的遗传1486453218@56

（二）Rh血型系统

1.Rh血型的发现与分布

2.Rh血型抗原与分型:人类RBC膜上有C、D、E六种抗原，以D抗原的抗原性最强。分型：Rh+：有D抗原为Rh阳性(汉族99％)Rh-：无D抗原为Rh阴性1486453218@5758

3.Rh血