狂犬病培训吴慧锋

狂犬病培训吴慧锋铜川闹市藏獒发狂咬伤12人13岁女孩伤情严重昨日清晨，一只流窜在铜川新区长虹路附近的藏獒发狂，12名路人被不同程度咬伤。记者在该市疾病预防控制中心了解到，目前12名被咬伤的群众已全部注射狂犬疫苗，其中1名学生因为伤情严重，仍在医院接受治疗。藏獒检测携带狂犬病病毒1 深入了解狂犬病 2 狂犬病的免疫预防 狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋内容深入了解狂犬病第1部分

内容Ⅰ狂犬病流行病学Ⅱ狂犬病病原学Ⅲ人类狂犬病的发病机理及临床表现Ⅳ狂犬病的诊断Ⅰ狂犬病流行病学来源：PLoSNeglTropDis.2015Oct;9(10):e0004140中国2011-2013年狂犬病分布狂犬病的主要传染源区域 主要宿主

亚洲 狗，猫鼬，非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲 狗，蝙蝠北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区 猫鼬西欧 狐狸，蝙蝠东欧 狐狸，狗几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，欧美发达国家野生动物是主要的传染源。猫也可以传染狂犬病。猫狂犬病的传播动物狂犬病

1-

野生动物

2-家畜动物

人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物

狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类

家畜型食肉动物家畜型

食草动物狗猫

奇蹄动物牛绵羊

山羊人类

人类

人类在中国狂犬病的主要传染源【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真唐青宋淼殷文武王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,3841991年l2月14日患有狂犬病的2只疯狼内蒙古突泉县巨力乡和太和乡，咬伤15人，发病死亡5人。狼【题名】疯狼引起两次狂犬病调查【作者】王纯山袁有【机构】内蒙古突泉县兽医工作站【刊名】中国人兽共患病杂志.1997,13(1).-56-56【题名】鼬獾咬伤引发7例狂犬病【作者】李奕新田建三徐志春【机构】浙江省淳安县疾病预防控制中心，淳安311700【刊名】中国人兽共患病杂志.2004,20(12).-1103-1103鼬獾不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见

狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病人的年龄分布15岁以下儿童占发病数的50％。儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。1.体形小不足以吓退动物2.他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为3.他们不能保护自己，难以逃离攻击4.他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高5.被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。开学第一课狂犬病预防知识的宣传狂犬病分子流行病学弹状，长100－300nm直径75nm狂犬病毒结构中国狂犬病毒存在跨地域传播Ⅱ狂犬病病原学弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状:180nm

75nmRNA基因组编码5种蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结构包膜（为薄膜）基质蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，在PH5～10时相对稳定，其核酸在β-丙内酯作用下立即失活；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。Ⅲ狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒临床表现

1感染期

2潜伏期

3前驱期

4临床症状(急性神经期)

5昏迷和死亡期1感染期几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴

)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***器官移植可以传播狂犬病RobertKoch-Institut.InformationenzudenTollwutübertragungendurchSpenderorgane.EpidemiologischesBulletin2005;(8):692005年6个德国人接受了1个狂犬病人的器官，最终死于狂犬病2潜伏期一般

20–60

天从暴露后数天到数年，差别非常大主要的影响因素

感染的病毒数量

感染的病毒株

暴露的严重程度

暴露的部位7-10天10-20天21-28天1-3月3-6月6-12月1年3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%

一般20-60天1月内发病71%3月内发病87%3前驱期

持续数天

非特异症状

不适

乏力

头痛

发热

警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常4急性神经期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%

持续数天

两种类型

5昏迷和死亡期

几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡

在发病后数天时开始昏迷

由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病的诊断狂犬病诊断流行病学史+临床症状入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RT－PCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织中病理切片存在Negri小体脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织病史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴

)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***狂犬病诊断标准

3.1 流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。

3.2

临床症状 3.2.1

愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2

“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。

3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。

3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。狂犬病的免疫预防第2部分内容

暴露后处理

暴露前预防

再次暴露后的处理

特殊情况下的免疫处理

狂犬病抗体的检测前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。狂犬病的免疫预防Ⅰ暴露后免疫预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡

在侵入神经系统前及早采取措施侵入中枢神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量尽快提高机体抗狂犬病毒免疫的能力

处理越早风险越小局部伤口处理效果伤口内病毒含量降低无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？被动免疫制剂暴露后处理的步骤

第一步:立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露

第二步:确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理：

狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和

伤口严重的程度不同，进行不同的处理(WHO关于暴露后免疫的指导原则)。WHO对首次暴露后处理的指导原则

立刻注射抗狂犬病人免疫球蛋白和疫苗单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）；暴露于蝙蝠III

立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II

如果有可靠病史，无需治疗抚摸或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国国内使用。来CDC接种疫苗的病人90%是III级暴露出血就是III级暴露免疫功能障碍者免疫功能障碍的病人遭遇Ⅱ度暴露时，要按Ⅲ度暴露处理暴露后免疫－局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒

立即

然后用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室除非是动脉，否则延迟缝合伤口暴露后免疫–

被动免疫III类暴露处理时要“三管齐下”首先伤口冲洗消毒再在伤口周围浸润注射被动免疫制剂最后接种疫苗被动免疫制剂是什么？狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被动免疫制剂理论上就是中和抗体12/30/202353被动免疫制剂中和病毒的示意图被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。12/30/202356被动免疫制剂在体内代谢图为何使用被动免疫制剂？通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量延长潜伏期降低发病率

时间地点肇事动物重伤人数处理死亡人数死亡率1954伊朗疯狼13疫苗＋抗血清17.7%5单用疫苗360％1981-中国疯狼26疫苗＋抗血清0019823单用疫苗3100％17年间伊朗364疫苗＋抗血清195.3%298单用疫苗7525％-苏联22疫苗＋抗血清0028单用疫苗1139.3%

俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中国医药科技出版社2001年p190-191国内外抗狂犬病血清使用效果在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：

人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg体重

马抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg

体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释10倍后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：

人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg体重

马抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法人数0天3天7天14天28天42天90天365天狂特免20IU/Kg1600.100.080.060.070.05--5针狂犬病疫苗300--9.24-10.85--狂特免20IU/Kg＋5针狂犬病疫苗1600.110.123.95-9.503.171.04狂特免40IU/Kg1100.410.110.110.100.11--狂特免40IU/Kg＋5针狂犬病疫苗1300.290.143.52-9.082.540.68结论：狂犬病人免疫球蛋白只有伤口浸润注射才有效，肌肉注射效果不明显！狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗体观察（RFFIT)暴露后免疫–

主动免疫：

肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）

WHO标准5针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不详5％【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真唐青宋淼殷文武王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384参照WHO暴露治疗推荐方案的要求，则至少86％的病例需要接种疫苗，45％的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。暴露后处理的实际情况暴露后预防情况【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真唐青宋淼殷文武王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384<<86％【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真唐青宋淼殷文武王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384<<45％【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真唐青宋淼殷文武王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384暴露后免疫失败分析伤口未处理、未及时处理、处理不规范

没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口

周围浸润不充分

没有及时接种疫苗或延误处理时间

免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。患者，男，23岁，广汉市西外乡木千6社农民。于2007年1月20日被自家所养成年病犬咬伤左手食指，伤口较浅，长约2—3mm。受伤后患者自行用肥皂水冲洗伤口，未去医疗机构诊治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自觉犬伤伤口处发痒、左臂发麻、心慌、流涎等症状，2007年2月24日因“中枢性呼吸衰竭”死于成都市第十人民医院。【题名】广汉市1例狂犬病死亡病例的调查分析与处理【作者】肖昌华左强【机构】广汉市疾病控制中心,四川广汉618300【刊名】四川省卫生管理干部学院学报.2007,26(2).-156-156未使用疫苗和抗血清患者，男，59岁，农民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬伤Ⅲ级暴露，12日在村卫生室进行伤口处理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1针)，9月1日下午发病，9月3日就诊于铜陵市人民医院，确诊为狂犬病，9月5日死亡。【题名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飞方寄惠【机构】枞阳县疾病预防控制中心,安徽枞阳246702【刊名】中华现代临床医学杂志.2007,5(6).-569-570未使用抗血清、疫苗接种程序不对，接种不完整患者为68岁女性，家住广东省某市，2006年7月28日上午，患者在家乡被邻居一犬咬伤头面部及双上肢，伤口较深，流血较多。患者在当地医院进行清创缝合术及伤口包扎处理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4针次疫苗后的第2d出现左上肢疼痛伴发热，继续出现上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。狂犬病人免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围【题名】麻痹型狂犬病1例报告【作者】梁超斌何炳欣杨国梁飞琼【机构】佛山市禅城区疾病预防控制中心,广东佛山528031【刊名】中国热带医学.2007,7(6).-928-928患者，男，52岁。于2006年6月1日7:30分因发热、呕吐、出汗2天人院。既往24天前右手无名指被犬咬伤，清创包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00时患者呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。【题名】麻痹型狂犬病3例报告【作者】肖际云武京学【机构】河北省馆陶县人民医院,057750【刊名】中国社区医师：综合版.2007,9(2).-16-17未使用狂犬特免某男，66岁，2006年11月，到大兴区某市场赶集，在村边沟里发现1只流浪的小豺狗，遂将其带回家，在拿铁链子拴狗时被此犬咬伤左手食指和中指，2处伤口约3～5mm，有渗血。患者立即自行处理伤口，挤出少量污血用清水冲洗，并到村医务室用碘酒涂抹伤处，几天后伤口愈合，未接种狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自觉伤口处有异样感、麻木。1月31日上午l0时到北京佑安医院就诊，以“疑似狂犬病”收住医院进行对症治疗。31日下午3时许，无明显诱因出现见水后感觉窒息，2月1日凌晨2、3时许，自感见风后窒息，伴有吞咽困难，失眠，l2时许，出现恐风、恐水、流涎等典型症状，2月2日早6时，病人死亡。该病例为北京市2007年首例狂犬病病例，也是大兴区白1992年以来第1例狂犬病病例。【题名】1例狂犬病死亡病例个案调查【作者】李冬梅侯文俊陈丽岩【机构】北京市大兴区疾病预防控制中心,北京102600【刊名】首都公共卫生.2007,1(3).-142-142,M0003未使用疫苗和抗血清湖北浠水一男性32岁患者，体重75公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作伤口浸润注射。注射第4针时发病死亡。上海51岁女性患者，野狗咬伤腿部，伤口清洗处理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4针疫苗时发病死亡。2007年2月1日15岁男孩面部撕裂伤，伴眼角出血性损伤。伤口清洗、浸润注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作处理。3月6日发病，3天后死亡。操作失误误将注射用水当作疫苗注射给患者。误将乙肝疫苗当作狂犬病疫苗给患者注射。误将犬用减毒活病毒疫苗注射给患者。小结:暴露后免疫的3个主要步骤清洁伤口主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好2007年3月31日疯狗咬伤4岁幼女家养犬经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病毒阳性。女孩头部及躯干上肢多部位严重咬伤武汉市CDC正确、及时的救治后缝合伤口。经RFFIT检测，患者于注射狂犬病疫苗后第三天检出抗体，第14天抗体效价达到8.5IU/ml，第28天达到45IU/ml。已康复出院。II暴露前预防暴露前免疫的优点

保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量

避免

使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群

持续暴露风险的对象

必须接种

狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员

频繁暴露风险的对象

应当接种

护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医

儿童

应该考虑接种

5-15岁的儿童被咬伤的风险高于普通人

儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程

基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行.对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强Ⅲ再次暴露后的处理既往免疫者的暴露后免疫程序加强免疫不需要使用被动免疫制剂，只需要接种1-2剂。D0D3下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

没有接种记录或没有完成全程5针接种；

所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。Ⅳ特殊情况下的免疫伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏

可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏

停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量,多点免疫（8点）？疫苗使用过程中注意事项？无EPI疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。Ⅴ抗狂犬病毒抗体的检测抗狂犬病毒抗体的检测狂犬病伤口处置规范和世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法（MNT）快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。狂犬病疫苗和免疫血清/球蛋白第3部分内容狂犬病疫苗的种类和历史有关狂犬病疫苗安全性的几个问题抗狂犬病血清和免疫球蛋白狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的历史Fenjeetal原代地鼠肾疫苗Wiktoretal人二倍体细胞疫苗Kondoetal鸡胚疫苗MontagnonetalVero细胞疫苗DavidSemple成年动物脑组织疫苗(羊,山羊)路易•巴斯德第一个狂犬病疫苗Fuenzalidaetal乳鼠脑组织疫苗Poweletal鸭胚疫苗18851911

19551960196419651985中国狂犬病疫苗的历史Vero细胞进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞纯化液体疫苗Vero细胞国产冻干疫苗鸡胚细胞进口疫苗地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）羊脑神经组织疫苗地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）1930198019931994199920032004Vero细胞国产液体疫苗2005提倡使用无佐剂疫苗Vero细胞纯化疫苗(PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗(HDCV)鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)鸭胚纯化疫苗(PDEV)WHO推荐的狂犬疫苗Vero细胞纯化疫苗(PVRV)纯化地鼠肾疫苗(PHKC)鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)

我国现在使用的狂犬病疫苗有关狂犬病疫苗安全性的几个问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。

狂犬疫苗中添加剂安全性问题人白蛋白:目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60℃10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。牛血清：是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于50ng/剂，不会传染疯牛病（传染性海绵状脑病、BSE）。根据WHO最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。WHO：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997.3）ReportofaWHOConsultationonMedicinalandOtherProductsinRelationtoHumanandAnimalTransmissibleSpongiformEncephalitis抗狂犬病血清和免疫球蛋白我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白马抗狂犬病血清马抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白被动免疫制剂种类狂犬病人免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品；精制抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白制备工艺（来源于接种于狂苗的人血浆，原料来源困难，制备高效价非常困难）优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题狂犬病人免疫球蛋白抗狂犬病血清优点

不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题制备工艺：人用狂犬病疫苗免疫马匹制备，效价高缺点有异源性有一定副反应使用前必须做皮试抗狂犬病血清精制抗狂犬病血清

Fc段F(ab)2胃蛋白酶消化抗狂犬病IgG模式图由于精制，副反应低人免球和马抗血清的优缺点

人免疫球蛋白马抗血清存在伦理道德问题无伦理道德问题免疫用制备疫苗要求高制备抗原较容易来源受限来源充足理论上存在感染HIV/HCV无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应有过敏反应，甚至血清病的风险价高价廉半衰期21天半衰期14天目前我国被动免疫制剂使用情况低于10%原因：不重视，不会，不敢，供应不能够保证，经济问题等风险北京大学人民医院应用经验40%应用签字有部分过敏反应：没有住院治疗患者无一例过敏性休克精制抗狂犬病血清安全、有效、副反应<1%、系统过敏性反应1/100，000副反应可控、可处理使用历史很长，安全性无容置疑2006年5月18日浙江台州疯狗咬伤29人事件疯狗经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病毒阳性。29人均为III度暴露伤口，经伤口规范处理、狂犬病疫苗接种，使用狂犬病人免疫球蛋白作伤口浸润注射，所有人员全部存活至今。狂犬病人免疫球蛋白应用实例狂犬病人免疫球蛋白伤口浸润注射的操作疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格关于不良反应的产生局部反应（<5%）红晕、浸润：12～24小时出现，48～72小时消退疼痛、压痛：12～24小时出现，48小时～7天消退硬结：7天至2～3月淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1～2周或更长全身反应（0.68%～1.31%）发热：8～24小时，24～48～72小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1～2天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出现，7～10天消退。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应发热荨麻疹过敏性皮疹血管神经性水肿过敏性休克血清病抗狂犬病血清有哪些不良反应多种类型的皮疹肌注1:1000肾上腺素，同时注苯海拉明过敏性紫癜注射激素（氢化可的松、氟美松等）血管性水肿严重者应用去甲肾上腺素静滴过敏性休克呼吸衰竭肌注尼可杀米或山埂菜碱血清病喉头水肿，器官切开阿瑟氏反应 血清病，应用肾上腺素及抗过敏药如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良反应狂犬病的预防控制内容相关法规、条例和规范病例报告与疫情处理宿