肾病综合征讲义第八版讲课用

肾病综合征讲义第八版讲课用obesityCushing’sedema水肿

下行性

凹陷性

严重者可有体腔积液原发性肾病综合征肾病综合征概述病因病理生理及临床表现病理类型及其临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗预后肾病综合征－－概述定义：

多种肾小球疾病引起的一组症状与体征

临床特点及诊断标准:

大量蛋白尿（>3.5g/24h）低蛋白血症（血浆ALB<30g/L）水肿高脂血症肾病综合征－－概述肾病特征-----大量蛋白尿诊断标准以大量蛋白尿为主

(低蛋白血症、高脂血症和水肿都是其后果)成人2/3和大部分儿童NS为原发成人1/3，儿童10％由继发性因素引起肾病综合征－－病因学

病理诊断：微小病变型系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）局灶节段性肾小球硬化肾病综合征－－病因学

继发性NS原因：SLEDM过敏性紫癜乙肝淀粉样变肿瘤（骨髓瘤、淋巴瘤、肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和等）感染药物（汞、有机物、青霉胺和海洛因）毒素及过敏肾病综合征－－病因学

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病NS病理生理大量蛋白尿低白蛋白血症致病因素肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓蛋白质分解代谢↑水分转入间质水肿钠水潴留ADH↑醛固酮↑利钠素↓近曲小管吸收钠临床与病理

微小病变型（minimalchangeglomerulonephritis）临床儿童多见（75%）男:女=2:1

多有上感史一般无血尿选择性蛋白尿肾功能正常血压正常补体正常微小病变型

光镜基本正常免疫荧光无免疫复合物沉积电镜上皮细胞足突融合，空泡变性局灶节段硬化型(focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS)临床发病率5~15%青少年血尿（65%）非选择性蛋白尿高血压（50%）肾功能不全（30%）

10年进入肾衰病理光镜硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变免疫荧光IgM、C3沉积电镜足突融合电子致密物沉积系膜增生型(mesangioproliferativeglomerulonephritis)临床发病率10~15%

青少年多见有上感史肾病综合征肾炎综合征高血压肾功能不全病理光镜系膜细胞增殖系膜基质增生轻度：系膜宽度<相邻的毛细血管直径；中度：系膜宽度=或>相邻的毛细血管直径重度：系膜增生呈团块状聚集，导致该部位的毛细血管受压消失或破坏，后期阶段性硬化。免疫荧光IgAN以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁（颗粒状）非IgANIgM或IgG、C3沉积电镜同光镜，系膜区有电子致密物，足突节段性消失膜性肾病(membranousnephropathy)临床中老年多见，男>女起病隐匿，高血压不常见镜下血尿（30%），无症状性蛋白尿（20%）肾病综合征（80%），病变进展缓慢5~10年出现肾衰（50%），1/4自行缓解极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓发生率可高达40%~50%病理光镜弥漫性毛细血管基底膜增厚，基底膜钉突免疫荧光上皮下IgG、C3沉积电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失系膜毛细血管性肾炎（膜增生性）(mesangiocapillaryglomerulonephritis)临床青壮年有感染病史持续性低补体血症高血压较突出血尿多见尿检异常持续性肾病综合征（50%）肉眼血尿急性肾炎综合征肾衰（25%）病理系膜增生伴基底膜增厚，系膜细胞和系膜基质重度扩张，沿毛细血管基底膜和内皮细胞间插入毛细血管壁，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫荧光：系膜区及毛细血管壁有IgG、C3沉积电镜：系膜区及内皮下见电子致密物

（一）感染：原因：1.大量Ig丢失－－主是IgG2.B因子（补体替代途径成分）缺乏－－对细菌免疫调理作用缺陷3.营养不良－－非特异性免疫应答能力减弱4.

转铁蛋白和锌大量丢失

(转铁蛋白为维持正常淋巴cell功能所必需)(锌浓度与胸腺素合成有关)5.局部因素:

水肿－－

局部体液因子稀释、防御功能减弱6.激素的应用：NS－－并发症NS－－并发症感染：（临床征象不明显）严重感染主发生儿童和老人感染:－－复发和疗效不佳主因之一

常见：呼吸道－泌尿道－消化道皮肤蜂窝织炎原发性腹膜炎NS－－并发症（二）血栓、栓塞：原因：（机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡）Plt粘附和凝集力增强，（Plt功能亢进）抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低抗生素、激素和利尿剂应用加重血栓形成

高脂血症

、血液浓缩导致血粘度增加血栓、栓塞并发症直接影响疗效和预后的重要因素主发生于静脉:肾V血栓最常见:（膜性肾病达50％）

肺栓塞:7％，有12％无临床症状外周深V血栓:6％，常见小腿深V

（下腔V、冠状血管、脑血管）累及罕见肾静脉血栓形成白蛋白<20g/L－－危险性增加明确诊断－－肾V造影

超声、CT、MRNS－－并发症

（三）急性肾衰竭：原因：1.有效滤过面积明显减少

－－(上皮足突广泛融合，裂隙孔消失)2.血流动力学改变：BP下降致肾灌注骤然减少，GFR降低

(低蛋白血症及血管病变，老年人，体液丢失或用降压药)3.肾间质水肿：压迫肾小管，包曼囊静水压增高，GFR下降4.浓缩的蛋白管型堵塞远端小管5.血管收缩：肾素浓度增高------肾小A收缩------GFR下降

急性肾衰竭最严重并发症常见>50岁（微小病变型居多）表现:－－少尿甚或无尿，扩容利尿无效肾活检:（四）蛋白质及脂质代谢紊乱低蛋白：营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少：免疫力低下、易感染；金属结合蛋白丢失：微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌素结合蛋白不足：内分泌紊乱药物结合蛋白减少：影响某些药物的药代动力学高脂血症：血栓、栓塞，心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。NS－－并发症

包括四个方面：是否为NS：是否为原发性NS:(继发性和遗传性)病理诊断：(肾活检)判定有无并发症诊断与鉴别诊断原发性与继发性NS鉴别：一、过敏性紫癜肾炎二、SLE三、乙肝相关性肾炎四、糖尿病肾病五、肾淀粉样变性六、骨髓瘤性肾病诊断与鉴别诊断一、过敏性紫癜肾炎：(1)青少年,儿童(2)典型皮疹（紫癜）(3)可伴关节痛、腹痛及黑便(4)皮疹出现后1～4周出现肾损害(5)表现：血尿和/或蛋白尿(6)仅部分病例出现NS二、系统性红斑狼疮肾炎青、中年女性发热皮疹（蝶形红斑及光过敏）口腔粘膜溃疡、脱发关节痛、多发性浆膜炎多器官系统（心、肾、神经及血液等）受累血清IgG增高，补体C3减低，多种自身抗体三、乙肝相关性肾炎儿童及青少年蛋白尿或NS为临床表现病理:膜性肾病，系膜Cap性肾小球肾炎等依据：①血清HBV抗原阳性②肾小球肾炎表现（除外其他继发性肾炎）③肾组织中有HBV抗原四、糖尿病肾病中老年病程>10年早期微量白蛋白排出,后大量蛋白尿,NSNS出现后即较快进展至CRFDM病史及特征性眼底改变有助于鉴别五、肾淀粉样变性

中老年肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分原发性淀粉样变病因不清，主累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主累及肾、肝和脾等。肾受累时体积增大肾活检确诊

六、骨髓瘤性肾病

中老年，男性多见特征性临床表现:

(1)骨痛

(2)血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带

(3)尿本-周蛋白阳性

(4)骨髓象显示浆cell异常增生

（大量骨髓瘤cell，占有核cell15％以上）并伴有质的改变

六、骨髓瘤性肾病

部分骨髓瘤性肾病可出现NS多发性骨髓瘤特征性临床表现有利于鉴别一般治疗：休息、饮食对症治疗：(1)利尿消肿(2)减少尿蛋白

(3)控制低蛋白血症(4)高脂血症主要治疗：抑制免疫与炎症反应中医药治疗防治并发症治疗<一般治疗>休息

饮食：(低盐优质蛋白)低盐

----＜3g/d优质蛋白----(富含必需氨基酸的动物蛋白)----不主张高蛋白饮食(正常量1.0g/kg.d)热量----

126～147kJ(30～35kcal)/kg.d少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)多吃富含多聚不饱和脂肪酸(植物油、鱼油)

富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)饮食对症治疗－－(1)利尿消肿1.限盐：3～5g/d2.利尿剂应用：激素敏感者，用药7~10天即可出现利尿3.提高胶渗压：4.其它措施：

血液透析、放腹水治疗前治疗后

利尿剂应用(按作用部位)分类①袢利尿剂（排钾利尿剂）主抑制髓袢升支对氯和钠重吸收呋塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）剂量:速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d配合渗透性利尿剂效果好注意:低钠,低氯,低钾、低氯血症性碱中毒②噻嗪类：（排钾利尿剂）双克

75～100mg/dtid防低钾、低钠血症③排钠潴钾:(保钾利尿剂)1.适用:有低钾血症者2.单独使用利尿不显著3.可与噻嗪类合用－－加强疗效，防高钾血症4.对肾功能不全者慎用5.氨苯喋啶

50mgtid6.（醛固酮拮抗剂）

螺内酯

20mgtid

④渗透性利尿剂：（扩容利尿）

1.提高胶渗压－－扩容－－增加肾脏灌注

2.经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸（增肾小管渗透浓度，阻止近端和远端小管对水钠重吸收）低右:10ml/kg250～500mlqd/qod注意:1.尿量>400ml

2.合用利尿剂

3.过敏试验

4.心功能不全慎用

5.肾功能损害者慎用<利尿原则>：1.不宜过快过猛(防血容量不足、加重高粘，诱发血栓、栓塞)

2.首选:－－速尿(但剂量个体差异大)3.联合交替使用（保钾＋排钾）：(严重水肿)

－－速尿+安体舒通（保钾，加强利尿，防低钾血症）4.静脉效果好：

速尿100mg+100mlGs5.加量或间隙用药(停药3天后再用):

速尿（7～10天）作用减弱

提高血浆胶渗压

（血浆或白蛋白+速尿20～120mg

）缓ivdrip不可输注过多过频（输入蛋白24～48h

排出）

轻者影响激素疗效，延迟疾病缓解重者加重肾脏损害伴心脏病或老年人慎用----(诱发心衰)ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂－－通过控制高血压不同程度减少尿蛋白对症治疗－－（2）减少尿蛋白(一)饮食疗法：正常量蛋白

(优质蛋白)

蛋白摄入量1g/kg/d+丢失/d

摄入1g蛋白质，须摄入非蛋白热卡33kcal黄芪(30～60g/d煎服)（30～60mlivdrip)

(1)促肝合成白蛋白(2)减轻高脂血症(3)扶正对症治疗－－(3)低白蛋白血症(二)静输白蛋白严格掌握适应症:1.严重全身水肿，静点速尿不能达到利尿效果

(白蛋白+速尿)2.用速尿利尿后，出现血容量不足的临表3.因肾间质水肿引起ARF者

随病情控制可逐渐恢复目前主张用降脂药物降脂药物有：对症治疗－－(4)高脂血症

纤维酸类药物：非诺贝特（fenofibrate）0.1Tid吉非罗齐（gemfibrozil）0.6Bid主降TG偶有胃肠道不适和转氨酶升高

HMG-CoA还原酶抑制剂：（他汀类）洛伐他汀（美降脂）20mgBid辛伐他汀（舒降脂）5-10mgBid主降CHO注：二者不可合用－－－肌融解注意复查肝功主要治疗—

抑制免疫与炎症反应

肾上腺糖皮质激素：主要是抗炎作用减轻急性炎症渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白沉积，降低Cap通透性而减少尿蛋白可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维

cell活性，减轻组织修复所致的纤维化疗效反应取决于病理类型(微小病变)肾上腺糖皮质激素：

激素制剂短效（t1/26～12h）:氢化泼尼松（20mg）中效（12～36h):泼尼松（5mg)，泼尼松龙（5mg)

甲泼尼松龙（4mg)

氟羟泼尼松龙（4mg）长效（48～72h）：地塞米松（0.75mg）倍他米松（0.60mg）片剂为最常用剂型(可经胃肠道迅速吸收)<使用原则>①起始足量：（5mg强的松=0.75mg氟美松=4mg甲强龙）(1)剂量足:强的松1mg/kg./d(成人)

1.5-2mg/kg/d(儿童)

最大量:一般不大于60mg/d

(2)足疗程:

8-12W肾上腺糖皮质激素：②缓慢减药：足量治疗后：减10％/1～2w减至20-35mg/d(易反复，应缓慢减量)

减5-10%/2-3w③长期维持：最小有效剂量(维持量)(10-15mg/d)

再服半年至一年或更长肾上腺糖皮质激素：

注意：(1)全日量顿服隔日顿服(减轻副作用)(2)水肿严重,有肝功能损害或泼尼松疗效不佳可换等剂量强的松龙

PO或ivdrip(3)维持量和维持时间,因人而异

（以不出现临床症状的最小剂量为度）以<15mg/d为满意疗效反应：取决于病理类型，只有微小病变肾病疗效最肯定据对激素反应“激素敏感型”(用药8~12周内缓解)“激素依赖型”(减药到一定程度即复发)“激素抵抗型”(治疗无效)肾上腺糖皮质激素：

副作用：(1)精神神经症状（兴奋为主严重者精神分裂）(2)库欣氏面容(3)易感染(4)感染扩散(症状可不明显,易延误诊断)(5)致钠水储留－－加剧高血压,促发心衰

(大剂量)(6)加重高凝状态－－诱发血栓,栓塞形成肾上腺糖皮质激素：(7)药物性糖尿

(8)激素性青光眼

(9)诱发或加重胃部病变

(胃溃疡,胃粘膜糜烂,上消出血)

(10)骨质疏松，股骨头无菌性缺血性坏死

(11)刀口愈合延迟

(12)诱发痛风和加剧肾功能减退

(高分解状态,加重氮质血症,UA增高)肾上腺糖皮质激素：

细胞毒性药物适应症：

(1)激素治疗无效

(2)激素依赖型

(3)反复发作型

(4)难以继续用药者(不能耐受H副作用)(5)病理类型:1.中，重度系膜增生性肾炎(MsPGN)2.膜增殖性肾炎（MPGN）

3.膜性肾病(MN)主要治疗—抑制免疫与炎症反应慎重掌握用药指征及疗程

1。性腺毒性

2。降低人体抵抗力

3。诱发肿瘤常用药物：

环磷酰胺（CTX）来氟米特（爱诺华）主要治疗