医院培训课件：《心力衰竭患者的护理及监测》

心力衰竭患者的护理及监测培训内容心力衰竭概述12心力衰竭的临床监测及评估心力衰竭患者的治疗及护理危急重症心衰患者的紧急处理及配合34培训目标了解心力衰竭概述12掌握心力衰竭的临床监测及评估34掌握心力衰竭患者的治疗及护理掌握危急重症心衰患者的紧急处理及配合心力衰竭概述1心衰概述l每年新增心衰患者50万人l预计未来20年内，心衰患者患病率增加25%l心衰住院率占同期心血管疾病的20%l心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一未来一段时间心衰的负担可能会越来越重心源性循环衰竭（心力衰竭）心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。收缩功能不全,

舒张功能不全2019年

中国心力衰竭诊治和治疗指南心功能不全（心功能障碍）心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全。心功能不全不一定全是心力衰竭。心衰的概述•

依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，EF<40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，EF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，EF40%~49%）。•

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。•

在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。•

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的概述心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心

有结构性心脏病伴有症状、体衰的症状和（或）体征。

征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治

因心衰须反复住院，且不能安疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

全出院者心衰患者的临床特点多数患者由各种心脏病历史老年人：心肌代谢障碍：冠心病、高血压、心房颤动、老年性逆行心脏瓣膜病所致基础因数年轻人：多心肌病变：由风湿性心脏病，扩张型心肌病，急性重症心肌炎所致

。病毒、细菌、重金属中毒、缺血、毒性物质导致心肌细胞过度凋亡压力负荷过重心脏负荷过重心肌收缩功能障碍重容量负荷过重心衰患者的临床特点1

感染：呼吸道感染最常见2心律失常：心房纤颤3生理或心理压力过大：劳累过度，情绪激动4妊娠分娩诱发因数5血容量增加：输液过快或过多6其他：治疗不当合并甲亢或贫血压力负荷又称后负荷；是指心肌收缩之后受到的阻力。容量负荷又称前负荷；是指心肌收缩之前受到的阻力，是指心室所承受的容量。中国心衰患者普遍存在显著症状日常最常见症状体征住院时最常见症状体征60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%56%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%41.90%51.40%50.10%33%18.50%0.00%呼吸困难肺啰音下肢水肿体力活动下降劳累时气短心率快或不规律China-PEACE纳入2015年全国10004例心衰住院患者心衰症状严重影响患者生活质量乏力、疲劳、运动耐量减低呼吸困难、气促端坐呼吸心悸水肿心衰的影响睡眠障碍2受影响的频率21%社交受影响340%焦虑和抑郁，日常活动受限463%1.

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2010,39(5):378-85..心衰症状发作是患者住院的主要原因2018心力衰竭容量管理中国专家建议：出现淤血症状和体征是心衰患者住院的主要原因中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,2(1):8-16.心脏重构是发展为心衰的重要病理基础，心梗后48%的患者1年内发生重构心脏重构是心梗发展为心衰的重要病理基础1,24830研究3证实：%

心梗后高达48%的患者1年内发生心脏重构*另有研究4证实：30%的急性心梗患者在PCI后6个月发生心脏重构*%*心室重构定义：6个月时LVEDV（左室终末舒张期容积）较基线≥20%1.

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有无胸腔积水和腹水颈静脉充盈下肢水肿心衰患者的状况评估Ø

实验室检查：血常规，尿常规、电解质、生化等。Ø

12导联心电图：识别潜在病因，如心律失常或心肌梗死，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。Ø

X线检查：除原有心脏病的心脏形态改变外Ø

动脉血气分析：判断机体是否缺氧及缺氧的程度判断是否存在酸碱平衡失调病情越重动脉氧分压越低，多数患者因过度导致二氧化碳分压中度降低Ø

生物标志物：血浆脑钠肽水平：有助于心力衰竭的诊断，BNP＜100ng/l，NT-ProBNP小于300ng/l，可排除急性心力衰竭肌钙蛋白检查：评估是都存在心肌受损，坏死及严重程度心衰患者的状况评估超声心动图：评估心房和心室的大小。室壁的厚度和运动，瓣膜功能，左室射血功能心衰患者的状况评估1.心脏磁共振（CMR）2.冠状动脉造影3.心脏CT4.负荷超声心动图5.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6.心肺运动试验7.6分钟步行试验8.有创血流动力学检查9.心肌活检10.基因检测11.

生活质量评估心力衰竭患者的治疗及护理现状3心衰患者的治疗及护理现状一般治疗：(一)去除诱发因素去除诱发因素l

各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、l

肺梗死l

心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、l

电解质紊乱和酸碱失衡、l

血、肾功能损害、l

过量摄盐、l

过度静脉补液以l

应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，心衰患者的治疗及护理现状(二)监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。Ø

评估患者的体重、腹围、肢体水肿情况Ø

准确测量体重，时间安排在患者晨起排尿后，早餐前最适合Ø

准确记录患者的每天液体出入量，责任医生与责任护士共同制定患者24小时的液体量及输注速度Ø

有腹水者每天测量腹围Ø

有水肿的患者每天测量腿围的变化，动态监测水肿的程度Ø

观察利尿剂应用后的效果及血常规、电解质心衰患者的治疗及护理现状周径测量水肿患者腿围测量方法：测量大腿围时，被测者两腿开立同肩宽，检查者在其侧面将软尺置于被测者髌骨上缘10CM一处环绕大腿一周计量（做标记在尺上缘），测量小腿围时，姿态同上，检查者将尺在髌骨下缘10cm处以水平位绕其一周计量（做好标记在带尺下缘），测量单位为厘米，精准到小数点后一位，测量误差不得超过0.5CM(一)调整生活方式Ø

限钠：对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。Ø

限水：严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。Ø

营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。采用限盐勺等，限制每日盐摄入可使用限盐勺（2g、6g盐勺）等，帮助准确计算.4.休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。心功能等级IV级运动指导卧床休息，日常有他人照顾严格限制一般体力活动，鼓励日常生活自理，每天下床活动Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级适当体育锻炼，增加午休时间，不影响轻体力劳动或家务劳动，鼓励适当运动不限制一般体力活动，建议参加体育锻炼，避免剧烈运动(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。（五）最佳卧位Ø

出现突发呼吸困难时，应协助患者采取被迫卧位Ø

出现意识丧失，大动脉搏动不明显甚至消失时，应给与患者复苏体位，做好心肺Ø

病情相对稳定，推荐患者采取自感舒适的体位i（如半卧位或平卧位）Ø

右侧卧位与斜坡15-30°交替进行，每次2小时(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。纠正缺氧对保护心脏功能，减少缺氧性器官功能损害有重要的意义氧疗方法包括：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等装置装置氧流量人群优点缺点鼻导管无高碳酸血症风险的低氧症患者简洁、方便、满足大部分轻症患者吸入浓度不稳定，不能提供高浓度，湿化不足1-5管道面罩储氧面罩文丘里面罩严重的单纯低氧血症简便，经济

能利用呼出的气体的湿热提供较好的湿化，适用于缺氧严重的无二氧化碳储留的患者幽闭感，氧流量＜5L会5-106-152-15导致二氧化碳重复吸入需要氧疗需求的患者，

提供更高氧浓度，适用于严重缺氧不宜用于有高碳酸血症的患幽闭感，加重二氧化碳储留低氧血症伴高碳酸血症的患者精准给氧，患者呼吸模式不影响吸入氧浓度费用高，湿化一般，氧浓度与吸入氧浓度需匹配经鼻高流量湿化

空氧混合气流量，需要高浓度的患者，高碳酸血症慎用精准给氧，良好湿化和温化需专门的设备氧疗装置80L/min,氧浓度21%-100%所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物心衰患者的治疗及护理现状心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。4危急重症心衰患者的紧急处理及配合急性左心衰的概述Ø

急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。Ø

临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。Ø

急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。急性左心衰包括u

慢性心力衰竭急性失代偿u

急性冠脉综合征u

高血压危急症u

急性心瓣膜功能障碍u

急性重症心肌炎u

严重的心律失常急性左心衰的临床表现急性肺水肿心源性休克早期表现急性左心衰的临床表现症状Ø

识别左心功能降低的最早征兆：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，心率增加15-20次/分Ø

继而出现劳力性呼吸困难Ø

夜间阵发性呼吸困难早期表现体征：可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性左心衰的临床表现症状起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼急性肺水肿吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;体征：听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰的临床表现1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。心源性休克(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数≤2.2L·min/m2(有循环支持时)或1.8L·min/m2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少(<30ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。急性左心衰的治疗现状早期处理血管活性药物抗心衰新型药物机械辅助治疗病因治疗急性左心衰的治疗现状早期处理Ø

采取最佳体位Ø

氧气吸入Ø

开放静脉通道Ø

心电监护Ø

快速利尿：速尿，降低心脏负荷Ø

解除支气管痉挛：氨茶碱Ø

镇静：吗啡，镇静同时扩张小血管减轻心脏负荷Ø

洋地黄药物：西地兰，增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统急性左心衰的治疗现状药物治疗——血管活性药物①

硝酸脂类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩张小静脉，降低回心血量，同时选择性扩张冠状动脉及大动脉。特别是急性冠脉综合症的患者①

硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。适用于原有严重心衰，原有后负荷增加的患者。肾功能损害的患者谨防中毒，用药不要超过24小时。①

α受体拮抗剂：乌拉地尔选择性结合α肾上腺受体，扩张血管（静脉扩张强于动脉）降低外周阻力，减轻心脏后负荷，有利于改善冠脉供血急性左心衰的治疗现状药物治疗——正性肌力药①

β受体兴奋剂（小到中等计量)：多巴胺，多巴酚丁胺可降低外周阻力增加肾血流量增加心肌收缩力和心输出量②

磷酸二酸酶抑制剂：米力农兼具有正性肌力及降低外周血管阻力作用急性左心衰的治疗现状药物治疗——血管收缩剂对外周动脉有显著缩血管作用的药物：去甲肾上腺素

肾上腺素适用于：应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器灌注急性左心衰的治疗现状稳定期——抗心衰新型药物l

人重组钠尿肽l

左西孟旦l

伊伐布雷定l

托伐普坦稳定期

抗心衰新型药物——机械通气、超滤治疗、主动脉球囊反搏、左心室辅助装置等急性左心衰的紧急救治及护理配合050403症状持续观察0201配合用药紧急处理专业管理快速评估一、快速评估快速识别以下症状：一、识别以下三个心衰急性发作症状1、左心功能降低的早期正在为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减少，心率增加15-20次/min2、急性肺水肿患者典型表现：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，喘息不止，烦躁不安，呼吸频率可达30-50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律双肺湿罗音3、心源性休克的主要表现为持续性低血压，收缩压＜90mmhg且持续30分钟以上二、慢性心力衰竭急性失代偿期症状识别排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%），肺水肿（68%），下肢水肿（66%），乏力（32%）三、出现呼吸困难的患者，护士应该尽早予以连续心电监护Ø

几分钟内完成心电监测Ø

伴胸痛时，协助医生在30分钟内，排查ACS四、识别危重指标：Ø

呼吸困难严重呼吸频率＞25次/min,呼吸窘迫，吸氧状态下SaO2＜90%Ø

血液动力学不稳定：血压升高或降低，严重心律失常，心率＜40次/min或130次/min五、依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级六、护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及意义七、协助医生收集急性心衰的病因及诱因可疑急性心力衰竭评价工具：Baggish评价系统包括8个指标：1、NT-ProBNP升高（4分）2、胸部X线片示间质肺水肿（2分）3、端坐呼吸（2分）0-5分表示急性心衰可能性低6-8分表示急性心衰可能性中等4、无发热（2分）5、使用袢利尿剂（1分）6、年龄75岁（1分）9-14分表示急性心衰可能性高7、肺部啰音（1分）8、有无咳嗽（4分）急性心力衰竭早期预警评分系统：可预测2-6小时内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价1次0-1分为低危2-3分为中危4-5分为高危6-8分为极高危二、专业管理Ø

疑似急性心力衰竭患，建议尽早由心血管专业团队管理Ø

明确急性心力衰竭的患者，应尽早收入心脏科病房或监护病房，给予一级护理三、紧急处理Ø

采取最佳体位：突发呼吸困难——被迫卧位（防止坠床）意识丧失，大动脉搏动不明显甚至消失——复苏卧位出现严重的低血压——抬高头部及下肢（中凹位）病情相对稳定——自感舒适的卧位Ø

半卧位角度以30°以下为宜Ø

氧气吸入：SaO2＜90%，PaO2＜60mmHG，给予高流量吸氧，但不推