肛肠外科运用PDCA循环降低住院肠造口并发症发生率品管圈QCC持续质量改进成果汇报

降低住院肠造口患者并发症的发生率省人民医院玫瑰圈省人民医院

一、主题选定评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分排序选定提高护士健康教育的合格高肠造口患者肠道清洁低住院肠造口患者的并发症的发生率21252521921降低心电监护的无效报警率11171517605降低静脉留置针的回血人民医院

主题定义及衡量指标肠造口并发症：常见的并发症包括皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、造口脱垂等。

出现并发症的肠造口住院患者例数

同期住院行肠造口患者总例数肠造口：肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病（如直肠癌、结肠癌等）将一段肠管拉出并翻转缝于腹壁，从而形成人为开口。衡量指标x100%肠造口患者并发症的发生率=省人民医院选题背景2015年我国新诊断的结直肠癌37.6万例，死亡19.1万例，低位直肠癌最多见。01目前外科治疗低位直肠癌的方法主要是建立肠造口（永久性、临时性肠造口）。0203我国的肠造口病人已超过100万，并发症的发生率26.3%-60.0%。

[1]汪欣.持续质量改进在自闭性肠造口患者健康教育中的应用[J].护理与康复,2014,13(3):255-257.[2]

王东，李晓华

.延续护理模式对出院后结直肠癌永久性肠造口患者的影响［J］.齐鲁护理杂志，2016，22（3）：83-84.[3]李彦平,于航,张玉荣等.持续质量改进在肠造口并发症护理中的应用[J].河北医药,2015,20(13):2057-2059.参考文献省人民医院01加重经济负担0203影响心理健康造口并发症的危害造成生理伤害处理造口周围皮肤并发症费用对比图省人民医院选题理由对医院而言降低患者平均住院日，提高医疗技术水平。对患者而言降低患者的住院费用,提高患者自我管理能力。对科室而言规范肠造口患者的管理流程，提高护士解决问题的能力。省人民医院二、活动计划表省人民医院肠造口患者护理流程图三、现状调查省人民医院查检汇总表项目发生例数百分比（%）累积百分比（%）粪水性皮炎2650.9850.98皮肤黏膜分离1427.4578.43过敏性皮炎59.8088.23机械性损伤59.8098.03造口坏死11.97100合计51100

从2016年11月22日——2016年12月26日对106位肠造口患者进行查检，出现并发症患者51例。肠造口患者并发症发生率48.11%省人民医院降低住院肠造口患者并发症的发生率改善前柏拉图省人民医院目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=48.11%-（48.11%×78.43%×60%）

=25.47%四、目标设定目标设定柱状图圈能力评价表降幅47.06%省人民医院五、解析省人民医院省人民医院

粪水性皮炎要因评价表说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前3的为要因。省人民医院皮肤黏膜分离要因评价表说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前3的为要因。省人民医院患者未知造口相关知识造口患者的交接内容不完整未及时发现造口底盘渗漏护士造口知识不全面肠造口缝线提前脱落造口辅助用品使用不规范要因省人民医院真因验证一选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间患者未知造口相关知识利用《肠造口患者自护能力评估单》对患者进行评价患者掌握造口相关知识合格率>90%2017年1月3日-1月16日M项目评价人数掌握造口相关知识合格人数例数467合格率15.21%患者未知造口相关知识情况汇总表真因省人民医院真因验证二选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间肠造口患者的交接内容不完整

现场调查班情交接内容与临床实际病情是否相符交接班内容的完整率达100%2017年1月3日-1月16日项目交接班总（次）交接班完整（次）交接班不完整（次）交接班不完整率结果45242146.67%班情交接班情况汇总表真因省人民医院真因验证三选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间

未及时发现造口底盘渗漏

现场查检护士从外观能看到渗漏底盘个数是否与实际已揭除底盘的渗漏个数相符造口底盘被粪水渗漏后护士从外观能第一时间发现2017年1月3日-1月16日项目更换底盘（个）发现渗漏（个）未发现渗漏（个）发现渗漏率结果31102132.3%发现造口底盘渗漏情况汇总表真因省人民医院真因验证四选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间护士造口知识不全面

现场调查科室是否有造口知识培训记录及考核成绩有培训记录；全部护士造口知识及技能均分达80分以上为合格2017年2月22日项目考核人数合格人数不合格人数合格率例数3022816.7%造口知识考核成绩汇总表真因省人民医院真因验证五选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间

肠造口缝线提前脱落

现场调查缝线脱落是否符合《现代伤口与肠造口临床护理实践》要求肠造口缝线应7-10给于拆除2017年1月3日-1月16日项目缝线未脱落

缝线脱落例数460肠造口缝线脱落情况汇总表非真因省人民医院真因验证六选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间造口辅助用品使用不规范

现场调查护士是否按照：造口粉、皮肤保护膜、防漏膏顺序使用造口辅助用品。

造口辅助用品的使用符合《造口患者护理常规-ARC流程》的标准，规范率为100%2017年1月3日-1月16日项目操作规范操作不规范次数460规范率100%造口辅助用品使用情况汇总表非真因省人民医院未及时发现造口底盘渗漏造口患者的交接内容不完整护士造口知识不全面患者未知造口相关知识四大真因省人民医院

（一）对策拟定实施表评价方式：圈员对评价项目以5、3、1评分，圈员共11人，根据80/20原则，11×5×3×80%=132，132分以上为实施对策六、对策拟定省人民医院序号真因对策名称目标措施负责人地点实施时间1未及时发现底盘渗漏研制显色造口底盘1、显色底盘遇粪水变色的合格率91%；2、护士发现底盘渗漏率＞70%；1设计显色造口底盘图纸；2在盘体的一侧增加连接显像层3正确佩戴显色造口底盘结直肠肛门外科1.24-2.142护士造口知识不全面对全科护士进行造口相关知识的培训1、护士对肠造口相关知识掌握合格率＞80%；2、护士对造口技能操作的合格率＞95%；1对全科护士进行造口相关知识的培训；2晨会后护士长考核护士关于造口相关知识。结直肠肛门外科2.15-3.83肠造口患者交接班不完整规范《造口患者交接班流程》交接班内容完整率100%；1制定肠造口患者交接班模板；2、规范交接班制度流程；结直肠肛门外科3.9-3.304患者未知造口相关知识规范造口患者管理流程1、护士应用《造口患者宣教流程》的执行率＞96%；2、出院前患者掌握造口相关知识合格率＞90%。1规范造口患者宣教流程；2以示教反示教的方式指导患者造口护理；3应用《肠造口患者自护能力评估单》进行评价.结直肠肛门外科3.31-4.24（二）对策实施计划表省人民医院对策一研制显色造口底盘WHY：未及时发现底盘渗漏WHAT：研制显色造口底盘对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：设计、显色、专利WHO：七、对策实施与检讨发现底盘渗漏率粪水性皮炎发生率省人民医院对策效果确认：1、显色底盘遇粪水发生变色的合格率91%；2、护士发现底盘渗漏率由改善前32.30%提高到76.24%；3、肠造口患者粪水性皮炎的发生率由改善前的24.53%降低至17.03%.PDCA——C检查阶段发现底盘渗漏率粪水性皮炎发生率对策目标实现省人民医院对策二全科护士进行造口相关知识的培训WHY：护士造口知识不全面WHAT：对护士强化培训并定期考核对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：学习、汇报、考核WHO：造口知识及技能合格率皮肤黏膜分离发生率省人民医院对策效果确认：1、护士对肠造口理论知识掌握合格率由改善前的27.27%提高到88.67%；2、护士对造口护理技能操作的合格率由改善前45.45%提高到96.22%；3、护士掌握肠造口理论及技能平均成绩合格率由改善前16.70%提高至改善后92.15%；4、肠造口患者皮肤黏膜分离的发生率由改善前的13.21%降低至10.21%。PDCA——C效果检查造口理论知识及技能合格率皮肤黏膜分离发生率对策目标实现省人民医院对策三修订肠造口患者交接班制度WHY：肠造口患者交接班内容不完整WHAT：修订《造口患者交接班流程》对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：流程、模板、标识WHO：交接班内容完整率皮肤黏膜分离并发症发生率省人民医院PDCA——D执行阶段HOW：1、修订科室《班情交接班》记录单，增加了造口患者交接的专项内容;2、修订了造口患者交接班流程。

3、责护在确认造口患者后，在床头粘贴玫瑰花标识提醒接班护士巡视病房时关注这位造口患者，便于病情观察;

WHO：省人民医院对策效果确认：1、交接班内容完整率由改善前的53.33%提高至98%；2、肠造口患者皮肤黏膜分离发生率由改善前的10.21%降低至5.54%；PDCA——C检查阶段交接班内容完整率皮肤黏膜分离发生率对策目标实现WHY：患者未知造口相关知识WHAT：修订造口患者护理流程；制作宣教手册应用评估单进行评价；对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：流程、手册、视频示教、反示教、强化教育、公众平台WHO：省人民医院对策四修订造口患者管理流程掌握造口相关知识合格率粪水性皮炎的发生率省人民医院对策效果确认：1、护士应用《造口患者管理流程》的执行率98.2%；2、患者掌握造口相关知识合格率由改善前15.21%提高到改善后88.28%；3、肠造口患者粪水性皮炎的发生率由改善前的17.03%降低至改善后9.53%。PDCA——C检查阶段掌握造口相关知识合格率对比图粪水性皮炎的发生率对比图对策目标实现省人民医院

有形成果一

住院肠造口患者并发症发生率由改善前的48.11%下降到改善后的23.07%改善前后肠造口患者并发症发生率对比图八、效果确认省人民医院目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（48.11-23.07）/（48.11-25.51）×100%=110.8%进步率=【（改善前-改善后）/改善前】×100%=【（48.11-23.07）/48.11】×100%=52.04%

有形成果二省人民医院

有形成果三时间项目改善前（min）改善后(min)宣教765510处理并发症1020480合计1785990改善前后处理并发症所用时间对比图时间效益：护士处理并发症时间节约13.3小时/月改善前后处理并发症时间用表省人民医院

有形成果四费用项目改善前（元）改善后(元)粪水性皮炎25221274皮肤黏膜分离1428816过敏性皮炎49098机械性损伤49098造口坏死4545合计49752331改善前后处理并发症所用时间对比图改善前后处理并发症时间用表经济效益：患者节省换药费用约100元/次49752331省人民医院

有形成果五项目改善前（天）改善后(天)住院天数1514.5结果下降了0.5天改善前后平均住院日对比图改善前后平均住院日对比表社会效益：改善后平均住院日下降了约0.5天1514.5省人民医院。利用问卷调查方法，分别对2016年11月22日—2016年12月26日期间和2017年4月25日—2017年5月22日期间肠造口患者满意度进行评价，满意度由原来的93.80%上升至98.40%。

有形成果六社会效益：患者满意度由改善前的93.80%提升到98.40%

改善前后患者满意度对比图单位：%省人民医院

无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长趋势合计平均合计平均↑1解决问题的能力191.7413.72.0↑2责任心373.4514.61.2↑3沟通协调能力333.0373.40.4↑4自信心393.5494.51.0↑5团队精神413.7514.60.9↑6积极性373.4514.61.2↑7品管手法171.5333.01.5↑8和谐度393.5494.51.0↑由11名圈员参与评分，每项以5、3、1打分无形成果评价表活动前后雷达图省人民医院标准化（一）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:显色造口底盘应用流程QCC-1护理部一、目的：规范显色造口底盘使用流程，提高护士发现底盘渗漏率。二、适用范围：结直肠肛门外科所有造口患者三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期显色造口底盘使用流程于2017年5月30日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：2修订日期：2017年5月23日制定时间主管部门编号九、标准化省人民医院标准化（二）核定审核责任人类别：

流程改善

提升质量

临床路径名称:造口相关知识培训规范化QCC-2护理部一、目的：规范培训新护士肠造口理论及技能的流程，提高新护士肠造口理论及技能的合格率二、适用范围：直肠肛门外科所有护理人员三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期肠造口患者交接班流程于2017年5月30日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：2修订日期：2017年5月23日制定时间主管部门编号省人民医院标准化（三）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:肠造口患者管理流程QCC-3护理部一、目的：

规范护士造口管理流程，使每一位造口患者得到同质化护理，二、适用范围：直肠肛门外科所有护理人员三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期肠造口患者的规范化护理流程于2017年5月23日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：1修订日期：2017年5月23日制定时间编号主管部门省人民医院标准化（四）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:肠造口患者交接班流程QCC-4护理部一、目的：规范护士对肠造口患者交接班流程，提高造口患者交接班完整