呼吸机的应用和管理

呼吸机的运用ICU张远怀定义机械通气是运用呼吸机进展人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能机械通气的目的预防，减轻，纠正各种缘由引起的缺O2和CO2潴留肺内雾化吸入治疗O2CO2氧摄取依赖于PAO2FIO2PACO2肺泡压力通气弥散面积灌注通气/血流比例二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔机械通气的顺应症心肺复苏中毒后呼吸抑制神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗运用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常的1/3肺活量<15ml/kg机械通气的忌讳症肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿相关性肺炎，过度通气，通气缺乏，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张减少心排血量，心律失常脑水肿机械通气的方式有创通气无创通气呼吸机的衔接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管呼吸机的衔接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开〔一〕有创通气的运用方法：气管插管、气管切开呼吸机运用气管插管的顺应症气道和肺本质的维护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清衔接通气机进展机械通气气管插管的预备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻气管插管时的并发症插管时：估计缺乏误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎气管切开术的顺应症喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能缺乏防治分泌物食物吸入气道气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难呼吸机的任务台面监测模板〔病人实践情况〕报警模板〔机器、理想〕控制模板〔为病人设置〕呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf〔频率〕:12－20次/minVi〔吸气流速〕：40－100L/minTi〔吸气时间〕:0.8－1.2sFiO2〔吸氧浓度〕：PEEP〔呼吸末正压〕：3－5cmH2OI：E〔吸呼比〕：1：2呼吸机的参数设置呼吸机通气方式CMV(控制通气)CPAP〔继续气道正压〕SIMV(同步间隙指令通气)BiPAP(双相气道正压)呼吸机通气方式AV〔辅助通气〕CV〔控制通气〕A－CV(辅助控制通气〕PSV〔压力支持通气〕常用通气方式间隙正压通气〔IPPV〕机械辅助通气〔AMV〕呼气末正压通气〔PEEP〕继续正压气道通气CPAP〕同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气〔PSV〕压力控制通气〔PCV〕常用通气方式根本原理平台压气道峰压气道压力时间吸气期间隙正压通气〔IPPV〕

吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式50cmH2O70l/min-70700ml机械辅助通气〔AMV〕由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停顿任务施行同步呼吸适用于自主呼吸微弱的病人呼气末正压通气〔PEEP〕控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压继续正压气道通气CPAP〕

于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道坚持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP类似同步间隙指令通气(SIMV)

在病人自主呼吸的根底上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌预备撤离呼吸机SIMV是IMV的改良，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发压力支持通气〔PSV〕在病人自主呼吸的根底上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决议锻炼病人的呼吸肌预备撤离呼吸机压力控制通气〔PCV〕为控制通气，压力为控制的参数气体分布均匀，氧和和通气良好适用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需监测潮气量机械通气时的报警高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警压力报警气道压上限<40cmH2O，超越易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低气道压过高缘由气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当气道压过低缘由人工气道零落管道漏气呼吸机供气系统压力缺乏呼吸机缺点或传感器异常通气量报警通气量下限：VE>4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min通气量缺乏缘由呼吸机参数调理和设置不合理呼吸机缺点管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机任务压力过低气源缺点〔氧气和紧缩空气〕呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸方式时，病人呼吸力量缺乏通气量缺乏的处置紧急处置：确保病人有效通气呼吸机缺点缘由的判别及处置程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机缺点缘由的判别及处置程序-1严重通气缺乏缘由：人工气道妨碍、呼吸机管道系统缺点、呼吸机缺点、气源和电源缺点紧急处置：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设有阻力提示气道有妨碍，假设正常提示呼吸机缺点呼吸机缺点的处置：改换呼吸机缺点缘由的判别及处置程序-2部分通气缺乏采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、衔接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无缺点必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量缘由病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等缺点处置尽快纠正缺氧或人机对抗合理调理呼吸方式和参数留意有无呼吸机缺点呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据方式不同选择呼吸时间I:E超越设定范围，常见于人机对抗其他报警断电气源供应缺点窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改动吸入气温度运用呼吸机后的监测气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气参数的调理根据动脉血气分析目的气道压力心功能和血流动力学情况呼吸机的撤离指征

导致呼吸衰竭的原发病因能否解除通气和氧合才干咳嗽和自动排痰才干呼吸机的撤离规范

呼吸平稳，频率小于25次，安静，循环功能稳定吸入氧浓度〔FIO2〕≤40%PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg撤离方法决议要素病人原有的肺功能形状原发病对肺功能损害的程度及能否有肺部并发症的影响直接撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合程度符合规范鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要分次或延续撤离预备任务：尤其是对COPD病人改动通气方式SIMV：逐渐减少呼吸频率PVS：逐渐降低压力支持程度SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：适宜于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMV＋PVS合用延续脱机：有利于处理脱机困难问题撤机后患者的管理进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗：氧疗、化痰等〔二〕无创通气无创通气的类型体外负压通气：铁肺、胸甲肺腹部正压通气高频通气双程度气道正压通气〔Bi-positiveairwaypressureBIPAP、Bipap〕:Bipap的生理作用和机制改动呼吸方式改动动脉血气降低呼吸做功血液动力学的影响：Bipap的优点接受性灵敏性减少任务负担较好的控制性延续监测实施的治疗不需求转换方式用药减少、干涉减少Bipap的顺应症COPD的呼衰：重症哮喘：睡眠呼吸暂停综合症：急性肺水肿、ARDS：麻醉、术后的通气支持：拔管后的呼吸支持：神经肌肉疾患引起的呼衰：脊柱畸形等限制性通气妨碍：Bipap的忌讳症心跳、呼吸停顿；心血管功能不稳定、休克；面部手术；胃出血；上腹部手术；气道大量分泌物；神志不清不配合；无创通气的忌讳症绝对禁忌症

相对禁忌症

心跳呼吸停止

气道分泌物多/排痰障碍

自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高

极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）

严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）

面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）

严重肥胖不合作

上气道阻塞实施方法面罩、鼻罩；特殊外形、大小不一；教育与培训稳定的开场是胜利的关键解释配合指点疗效评价精神呼吸频率HRSpO2%pH、PaCO2、PaO2、血压监测目的漏气上腹部胀误吸面部皮损睡眠上气道的阻塞不良反响口咽枯燥鼻梁皮损恐惧胀气误吸漏气排痰妨碍睡眠上气道阻塞临床操作参数：IPAP、EPAP、PEEP;呼吸F吸气时间有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧