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文档简介

深圳市妇幼保健院福强院区-流感疫苗接种人员信息[复制]您好！为了更好地开展流感疫苗接种工作，现收集接种人员信息，以建立流感预防与健康管理档案。您的如实填写，对于完善档案及后续健康管理工作非常重要。我们将会对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与配合!1.姓名：[填空题]*_________________________________2.性别：[单选题]*○男○女3.身份证号：[填空题]*_________________________________4.电话：[填空题]*_________________________________5.紧急联系人姓名：[填空题]*_________________________________6.紧急联系人电话：[填空题]_________________________________7.户籍地址的小区：[填空题]*_________________________________8.户籍地址的楼栋、单元、门牌号：[填空题]*_________________________________9.目前居住地址的小区：[填空题]*_________________________________10.目前居住地址的楼栋、单元、门牌号：[填空题]*_________________________________11.文化程度[单选题]*○小学○初中○中专○高中○大学○大专○研究生○技工学校○其他_________________12.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他_________________13.民族：[单选题]*○汉族○其他_________________14.ABO血型：[单选题]*○O型○A型○B型○AB型○不详15.RH血型：[单选题]*○阳性○阴性○不详16.药物过敏史：[单选题]*○无○有，具体为_________________○不详17.重大疾病或慢性疾病史：[单选题]*○无○有，具体为_________________18.重大手术史：[单选题]*○无○有，具体为_________________19.输血史：[单选题]*○无○有20.家族疾病史：[单选题]*○无○有，具体为_________

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