肺栓塞 (6)教学课件

肺血栓栓塞病人护理2015-03LOGO图示内容

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03.请添加标题请添加文本内容请添加文本内容请添加文本内容请添加文本内容请添加文本内容请添加文本内容肺栓塞(6)内容提要病例介绍肺血栓栓塞的相关知识护理诊断与护理措施肺血栓栓塞的预防肺栓塞(6)肺栓塞(6)肺栓塞(6)概念肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）由血栓阻塞肺动脉系统引起的肺栓塞。肺栓塞(6)1.栓子来源引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较小。肺栓塞(6)PTE的形成机制：肺栓塞(6)肺栓塞(6)3.静脉血栓形成的条件（1）血流淤滞。（2）静脉血管壁损伤。（3）高凝状态肺栓塞(6)PTE示意图肺栓塞(6)PTE病理生理肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。肺栓塞(6)PTE病理生理2.栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛;毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。3.由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才有可能导致肺梗死。肺栓塞(6)PTE病理生理PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭肺栓塞(6)PTE临床症状症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状；肺栓塞(6)PTE临床症状2、胸痛；常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛肺栓塞(6)PTE临床症状3、晕厥；往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不4、咯血；当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血5、咳嗽心悸临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血肺栓塞(6)PTE临床体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高肺栓塞(6)PTE辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：——排除价值核素肺通气/灌注扫描CT肺血管造影磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）——为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%～98%。肺栓塞(6)肺栓塞临床可能性測评表肺栓塞临床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性肺栓塞(6)PTE的治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗肺栓塞(6)溶栓前的护理

给予高流量氧气吸入（6-8L/min），对严重低氧血症者予以高频吸氧。

建立两路以上的静脉通道，其中一个备抽血用。

急查血常规、尿常规、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间等

溶栓时的护理

溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道和颅内出血，观察有无腹痛、腹胀、头痛、呕吐、

意识改变等症状。观察手术切口、注射部位、皮肤、粘膜、牙龈和鼻腔有无出血情况，以及有无咯血症状，溶栓开始后尽量避免创伤性的治疗措施

溶栓时的护理

卧床期间教会病人掌握预防出血的诱因：肺栓塞(6)1、指导病人勿挖鼻，2、选用软质的牙刷，3、不用锋利的剃须刀，4、避免各种人为因素引起的不必要创伤5、嘱勿用力咳嗽，以免引起咯血

溶栓时的护理

加强饮食管理：

1、给予清淡、易消化的软食，细嚼慢咽，以免粗糙食物损伤消化道引起出血，

2、保持大便通畅，避免用力大便，如有便秘给予口服温和导泻剂。

溶栓时的护理

呼吸功能监测

：呼吸频率、节律、深度，口唇及四肢有无发绀咯血及咯血的量。限制活