肺栓塞 (3)教学课件

请警惕肺血栓栓塞症呼吸科王磊

目前省内肺栓塞诊治水平可能存在不均衡性诊断了许多病例，具有一定的诊治经验及时交流、推广诊治经验仍然认识不足，大量病例误诊

肺栓塞漏诊/过分诊断临床表现多种多样，无特异性

缺乏特异性的实验室检查

大多数可自愈临床诊断困难确诊需特殊检查应提高诊断意识！！！

诊断程序疑诊

确诊求因

危险因素（血栓形成的3个因素）静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态

PTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到。分为原发性和继发性两类。高龄血栓性静脉炎、静脉曲张心肺脑血管疾病创伤、手术

高危因素肿瘤制动过度

妊娠和口服避孕药

其它来源：

下腔静脉：最多，多为下肢深静脉。腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。上腔静脉：少见，随着锁骨下静脉穿刺及化疗病例增多而增加。右心腔：较少

肺梗死

不多见，仅占尸检10%～15.

临床表现

不明原因的呼吸困难、气促胸痛包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛晕厥烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸典型三联征：胸痛、呼吸困难、咯血不足1/3对存在危险因素者需有较强的诊断意识。在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要提示意义。

诊断－1

疑诊1.呼吸系统体征：呼吸急促，发绀，肺部啰音，合并胸腔积液、肺不张有相应体征。2.循环系统体征：

心动过速、血压变化、颈静脉充盈或异常搏动、P2>A2、三尖瓣区杂音等。

血压下降低于90/60mmHg或较基础下降40mmHg，持续15分以上，除外其他原因所致，即可诊断为大面积肺栓塞。3.其他：发热体征DVT的表现：可表现为行走后患肢易肿胀、疼痛，可有压痛，皮肤色素沉着、浅静脉扩张，尤应注意有无患肢不对称性肿胀。

若双下肢周径相差1cm以上有意义。注意：有DVT不一定有症状，疑诊PTE者尤应注意有无DVT。文献报道超声检出深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性97％～100%，是下肢静脉检查的必要环节。

对所有怀疑和诊断肺血栓栓塞症的患者均应进行深静脉血栓的检查。疑诊患者的一般检查项目1、血气分析：常表现为PaO2下降，PaCO2降低，P(A-a)O2增大。部分患者可以正常。2、D-二聚体：是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断PTE的敏感性很高，但特异性不强，故其意义是<500ug/L提示无急性PTE，具有排除诊断价值。

（检测方法：ELISA）

SⅠQⅢTⅢ是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形。发生率约15%～25%，诊断的敏感性约50%。

肺栓塞患者心电图改变都是非特异性的，非确诊性的。肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑”，用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助，用得不当常是误诊为其他疾病，特别是冠心病的“陷阱”。

心电图诊断肺栓塞的价值在于紧密结合临床3.心电图溶栓前SIQIIITIII型SV1上升支粗钝TV1-4倒置溶栓后SV1粗钝消失余无明显变化溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折（V3R呈不完全性右束支传导阻滞）TV1-6倒置溶栓后SIQIII消失TIII仍倒置SV1挫折消失TV1-6仍倒置4.X线胸片区域性肺血管纹理变细稀疏或消失，肺野透亮度增加肺组织继发性改变：肺野局部浸润影，典型者呈尖端指向肺门的楔形影，少到中量以及胸腔渗液，一侧膈肌抬高。肺动脉高压或右心扩大征：右下肺动脉增宽，肺动脉段突出，右室扩大等。部分患者正常约80%的患者可见异常5.超声心动图：直接征象：右心、主肺动脉、左、右肺动脉分支近端有新血栓，但有影象学上的局限性，有低估趋势。

间接征象：1）右心负荷增重的表现，如右心房、右室增大；2）肺动脉增宽；3）右室壁运动减弱；4）心室间隔左移，左室内径减小，呈D字型；5）三尖瓣返流；6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。因超声检查安全、无创，可在床旁进行，适用于危重病人。

对疑诊病例需进一步安排确诊检查项目

包括：1.放射性核素肺显像（肺通气/灌注扫描）2.CTPA3.MRPA4.肺动脉造影

诊断－2

确诊1.放射性核素肺显像（肺通气/灌注扫描）包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像，是无创、安全、有价值的诊断性检查方法。肺栓塞的表现是肺灌注显像呈肺段分布的灌注缺损，而局部通气正常，灌注与通气不匹配。肺灌注显像可观察到直径1mm以上的栓塞血管。是诊断、评估疗效、选择终止用药的重要方法。肺通气/灌注显像的常见结果：

通气正常、灌注缺损高度可能肺栓塞无通气、无灌注肺实质疾病可能，不能诊断肺栓塞，肺梗死除外！通气异常、灌注正常为肺实质病变通气正常、灌注正常可除外症状性肺栓塞2.胸部CTPA能够发现段以上肺动脉内的血栓，其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势，是常有的确诊手段，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。马赛克征右房、右室增大

间接征象：肺动脉高压征象心包、胸腔积液中心型充盈缺损轨道征常为急性

直接征象：附壁型充盈缺损偏心型充盈缺损完全型（闭塞型）充盈缺损肺动脉主干左、右主肺动脉血栓右肺动脉主干血栓右肺动脉主干血栓马赛克征丝瓜瓤样改变MRPA对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，诊断肺栓塞的敏感性为75%～100%，特异性为95%～100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。MRPA具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。无碘过敏的优点，与血管造影相比无创。3.磁共振血管造影

肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。其敏感性为98%，特异性为95%～98%，栓子发生72小时内有极高的敏感性、特异性和准确性。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01%～0.5%。因此，在决定实施肺动脉造影时，应权衡利弊，慎重考虑。4.肺动脉造影

临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE低血压、休克，除外其他原因。非大面积PTE

次大面积PTE：临床有右心功能不全或超声心动图有右室功能减弱（右室壁运动幅度<5mm，右室/左室内径>0.6）。慢性血栓栓塞性肺动脉高压符合慢性肺心病

诊断－3

求因

寻找PTE的成因和危险因素。1.有无易栓症2.进行有关DVT的检查

3.隐源性肿瘤检测在临床工作中，应严格按照诊断肺栓塞的三个步骤进行——疑诊、确诊、求因，排除肿瘤、风湿性疾病等。肺栓塞的诊断程序疑诊→确诊→求因长期以来有肺栓塞是少见病、罕见病的错误印象，致使大多数病人被误诊、漏诊。在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应疑诊做一般检查。诊断步骤总结结合心电图、胸片、血气、D-二聚体检测等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除诊断。

超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，宜列为疑诊PTE的一项优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据，则更增加了诊断的可能性。

确诊

放射性核素肺通气/灌注扫描其结果具有较为重要的诊断或排除意义。CTPA或MRI有助于发现肺动脉内血栓的证据。目前建议螺旋CT作为一线确诊手段。

肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素（求因）

1.监测、绝对卧床2.吸氧3.止痛4.抗生素预防肺部感染，治疗下肢血栓性静脉炎。5.纠正心律失常6.抗休克治疗急性肺栓塞的一般治疗

适应证：大面积肺血栓栓塞症

次大面积肺血栓栓塞症意见不一致尿激酶12小时法尿激酶2小时法rtPA50～100mg链激酶溶栓结束后，待APTT恢复到基础正常值的2倍以内开始规范化使用肝素-华法令治疗。溶栓治疗时间窗：一般定为14天以内。适应证

1.低危险肺血栓栓塞症2.次大面积肺血栓栓塞症3.大面积肺血栓栓塞症先溶栓后抗凝

抗凝治疗禁忌证属相对禁忌，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。疗程3月～6月抗凝药物:肝素、低分子肝素和华法令

1.肝素：需测定APTT调整剂量尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。

2.低分子肝素：无需测定APTT调整剂量。应用至少5～10天。

3.华法令：应用肝素或低分子肝素后1～3天加用口服抗凝剂华法令，由于华法令需数天才能发挥全部作用，至少与肝素重叠4-5天。

总之，诊断肺栓塞要有科学的思路，综合分析，