血液透析的临床应用

血液透析的临床应用1编辑ppt★血液透析概念、原理★血液透析的适应证与禁忌证★血液透析根本技术与新技术★血液透析常见并发症主要内容2编辑ppt血液透析的概念血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附去除毒素，通过超滤去除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程3编辑ppt血液透析的原理

溶质去除弥散对流吸附水去除超滤渗透4编辑ppt溶质去除原理

弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。时间5编辑ppt溶质去除原理对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。

6编辑ppt溶质去除原理吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜外表，从而使这些物质被去除。7编辑ppt水的去除超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。时间压力8编辑ppt水的去除渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。时间9编辑ppt血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里动静脉内瘘10编辑ppt血液透析系统组成透析器透析液配置供给系统水处理系统体外循环系统以及监测系统11编辑ppt血液透析系统组成水处理系统

去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用。

12编辑ppt水处理系统砂滤除铁软化吸附反渗透反渗透13编辑ppt透析器水处理透析液配置供给系统血流量表动脉压表肝素泵加温比例泵平衡泵透析液流量表空气探测器体外循环系统静脉夹静脉压表血液透析系统组成14编辑ppt血液透析系统组成透析器〔人工肾〕透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析的主要组成局部15编辑ppt空心纤维透析器血液透析液空心纤维16编辑ppt临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路动静脉内瘘带涤纶套带隧道中心静脉导管血液透析的血管通路17编辑ppt最常用的临时血管通路深静脉置管

一、使用指征

二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流缺乏、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等

18编辑ppt

深静脉置管的特点置管部位 优点 缺点

颈内静脉 留置时间长 不易固定静脉狭窄发生率低 舒适感差 血胸、血气胸罕见 致命性并发症少锁骨下静脉 留置时间长 并发症多：血胸、血气胸舒适 静脉血栓形成、狭窄多见 易固定、易护理 凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉 操作简单 活动受限 致命并发症少 留置时间短 适宜危重病人临时置管

19编辑ppt由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。动脉端穿刺针静脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：动静脉内瘘20编辑ppt造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合动静脉内瘘21编辑ppt带涤纶套带隧道颈内静脉置管术22编辑ppt血液透析的抗凝透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、防止过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血23编辑ppt抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子24编辑ppt常用抗凝方法常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加500~2000u/h间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至150%时追加1000~2000u边缘肝素化法〔小剂量肝素抗凝法〕：首剂500~1500u，ACT延长至140%时追加500u低分子肝素抗凝法：单剂给予4000~6000U体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.9~1.2无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器25编辑ppt★血液透析概念、原理★血液透析的适应证与禁忌证★血液透析根本技术与新技术★血液透析常见并发症主要内容26编辑ppt血液透析适应证

急性肾衰竭透析指征1、无尿2天2、少尿2天伴容量负荷过重表现3、急性肺水肿、脑水肿4、尿毒症病症，如呕吐、抽搐、意识障碍5、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；6、高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾每日上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–每日下降≥2mmol/L27编辑ppt血液透析适应证慢性肾衰竭：当肌酐去除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L2、高钾血症、代谢性酸中毒4、明显的尿毒症病症3、水潴留表现〔浮肿、血压升高、高容量心力衰竭〕28编辑ppt血液透析适应证慢性肾衰竭：4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统病症〔嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫〕其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征29编辑ppt血液透析相对禁忌证老年高危患者不合作婴幼儿心肌病变导致的肺水肿或心衰严重活动性出血严重休克晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭30编辑ppt★血液透析概念、原理★血液透析的适应证与禁忌证★血液透析根本技术与新技术★血液透析常见并发症主要内容31编辑ppt血液透析的根本技术和技术进展根本技术普通透析单纯超滤序贯透析高钠-低钠透析32编辑ppt血液透析的根本技术和技术进展技术进展高通量透析血液滤过〔HF〕、血液透析滤过〔HDF〕联机制备置换液HDF〔或称在线HDF，onlineHDF〕长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析低剂量延长透析血浆置换血液灌流免疫吸附CRRT33编辑pptCRRT的适应证急性肾衰竭重度系统性炎症反响综合征〔SIRS〕多器官功能障碍综合征〔MODS〕充血性心力衰竭急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水电解质平衡紊乱高热34编辑ppt不同血液透析技术特点普通血液透析——去除小分子物质〔分子量0-500d〕高流量透析、HF、HDF——去除中小分子物质〔0-5000d〕血浆置换、免疫吸附——去除大分子物质〔＞10000d〕CRRT——去除大中小分子物质〔0-50000d〕35编辑ppt★血液透析概念、原理★血液透析的适应证与禁忌证★血液透析根本技术与新技术★血液透析常见并发症主要内容36编辑ppt血液透析常见并发症低血压高血压失衡综合征发热肌肉痉挛37编辑ppt低血压原因：

容量缺乏、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌堵塞、心律失常表现：

频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无病症后果：

休克、血流量缺乏、心绞痛、心肌堵塞、内瘘堵塞、脑堵塞、心跳骤停有任何不适，首先测血压38编辑ppt处理：1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高低肢2.静脉用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血浆、红细胞、白蛋白3.高钠透析(143-154mmol/L)4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外)6.注意有无失血7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，疑心时查EKG39编辑ppt高血压原因：透析脱水缺乏、降压药被透出、透析失衡综合征、RAAS激活、EPO副作用表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无病症处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析，硝酸甘油，硝普钠40编辑ppt发热、寒战原因：

致热原反响、过敏反响、输血反响、感染、透析液温度过高过低处理：1．致热原反响及输血反响可予DXM2．感染者抗菌治疗3．适当调节透析液温度4．注意保暖5.调查水处理，用反渗水41编辑ppt原因：

又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者

表现：

病症可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24小时失衡综合征42编辑ppt处理：1．首次透析时间要短2．头30-60分钟血流量不可过快3．超滤不可过多过快4．轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5．高血压者予降压治疗6．可试用高渗糖、高渗盐