新生儿呼吸窘迫综合征科内

新生儿呼吸窘迫综合征护理

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目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片治疗护理2编辑ppt新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺外表活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。3编辑ppt胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄

(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~54编辑pptPS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理5编辑pptPS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%6编辑ppt病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺外表活性物质所引起〔PS)PS在20-24周产生，35周才迅速增加PS：降低肺泡外表张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。7编辑ppt病因及病理生理肺泡萎陷的影响：肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少50%-60%的肺通气缺乏30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心〔肺内右至左分流〕缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒8编辑ppt窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿〔IDM〕早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒9编辑ppt

RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少10编辑ppt进行性加重的呼吸困难(生后2-6小时内出现)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA(动脉导管未闭)3天后病情将明显好转临床表现11编辑ppt原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流病症---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放〔PDA〕12编辑ppt

实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒13编辑ppt胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS14编辑pptX线表现1级：细颗粒状致密影2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或局部消失4级：“白肺〞表现15编辑pptX线表现1级：细颗粒状致密影16编辑ppt下肺野肺内可见广泛细颗粒影两肺野透亮度稍低充气支气管征17编辑ppt白肺样改变充气支气管隐见心膈边缘消失肺容积减少18编辑ppt典型的白肺表现19编辑ppt一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压〔CPAP〕常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供给抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗治疗措施20编辑ppt保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供给第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/〔㎏·d〕，以后逐渐增加到120～150ml/〔㎏·d〕，并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡缺乏时辅以局部静脉营养；一般治疗21编辑ppt纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱〔BE〕负值>6时，需用碱性药，计算公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5BE负值<6时，去除病因〔改善循环、纠正低氧血症或贫血等〕抗生素根据肺内继发感染的病原菌〔细菌培养和药敏〕应用相应抗生素治疗22编辑ppt严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂〔消炎痛〕可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；假设药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDA的治疗23编辑ppt指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度〔TcSO2〕<90%方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧疗24编辑pptCPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征〔有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时〕；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%〔有紫绀型先心病除外〕；轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O，FiO20.4；25编辑pptCPAP参数调节幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可达8cmH2OFiO20.05/次，最高可达0.8维持血气PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤离指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O时，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%26编辑ppt指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%〔紫绀型先心病除外〕PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气27编辑pptPIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~304~620~600.3~0.68~12调节幅度1~21~250.05~0.1

0.05常频机械通气参数调节28编辑ppt适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2TcSO2

PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.5029编辑ppt撤离指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP〔CPAP=PEEP〕，维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。30编辑ppt作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用〔生后24小时内〕气管内2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替代疗法第一次剂量120—200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100—120mg/kg,每次间隔6-12小时。经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以2—4次。31编辑ppt

PS治疗前PS治疗后PS治疗前后的胸片比较32编辑ppt预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS：因我国RDS发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄<30周的早产儿，出生体重小于1200g，据实际情况有选择性预防给PS，在出生时立即给1次；假设条件不允许争取24小时内应用。预防措施33编辑ppt常见护理诊断气体交换受损：与肺外表活性物质缺乏、肺透明膜形成有关，有感染的可能：与免疫力低下、侵入性操作有关。潜在的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭。营养失调〔低于机体需要量〕：与摄入缺乏、消耗增加有关。34编辑ppt护理措施严密观察病情保暖环境温度维持在24～26℃，肤温在36～36.5℃，相对湿度在55％～65％，减少水分损耗。维持有效呼吸体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时去除口、鼻、咽局部泌物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。保证液体和热量保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲或静脉补充营养。预防感染做好各项消毒隔离工作至关重要。35编辑ppt机械通气时的监测呼吸系统的监测：有无自主呼吸，是否人机同步如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气〔常为右侧〕，也可能并发气胸。仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察有无肺出血的先兆病症如：听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。36编辑ppt机械通气时的监测循环系统的监测：出现血压下降、心率改变及心律失常，其原因：正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。床边X线胸片监测：呼吸机应用前后常规摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片。37编辑ppt机械通气时的监测血气分析的监测：呼吸机初调参数或参数变化前后30分钟常规做血气分析机械通气期间4-6小时监测一次用PS后30分钟.38编辑ppt机械通气时的监测脑血流动力学的监测：给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内防止搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。39编辑ppt机械通气时的监测呼吸机工作状态的监测每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围。40编辑pptCPAP的护理调整患儿体位，连接好CPAP装置，尤其是要选择适宜的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死。CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀使膈肌上升影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压，及时发现和纠正CPAP装置的故障，倾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸管路每周更换一次。41编辑ppt供氧的护理根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%为宜。如吸氧浓度超过30%，仍有低氧血症，即应早期使用气道正压给氧〔CPAP〕。42编辑ppt供氧的护理常用鼻塞维持气道正压为4-5cmH2O,如患儿频繁呼吸暂停，使用CPAP浓度超过60%，压力>7cmH2O，动脉血氧分压仍低于50mmHg，或二氧化碳分压高于60mmHg，持续酸血症，PH<7.2需用机械通气治疗。43编辑ppt机械通气的护理体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不管是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37℃，湿度100%。44编辑ppt机械通气的护理口腔护理：每次吸痰后用“口泰〞做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重<1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。45编辑ppt机械通气的护理选择适宜的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。吸痰时机：发现患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。46编辑ppt机械通气的护理

吸痰方法：两人配合进行操作前后洗手操作过程中严格遵守无菌操作对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟吸痰的负压小于100mmHg

吸引时间小于15秒47编辑pptPS用药护理滴药前彻底吸净气道内分泌物PS分次从气管插管中直接滴入肺中。滴药后6小时内禁止气管内吸痰。根据血气分析和胸片结果断定是否再次使用PS。