医院培训课件：《弥散性血管内凝血(DIC)》

弥散性血管内凝血(DIC)一、概述•

弥散性血管内凝血（DIC）：是多种因素造成的一种复杂的病理生理现象，机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征。•

以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成为特征，最后可出现广泛出血和多器官功能不全综合征。•

严重者病死率50-60%一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

86*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症凝血象：APTT

56S（19-39S）PT12S(10-13S)D-二聚体

2mg/L(0-0.55)FIB1.89g/L(2-4)FDP8mg/L(0-5)DIC？一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

45*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症凝血象：APTT

56SPT

20SD-二聚体

2mg/LFIB1.1g/LFDP8mg/LDIC？一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

45*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院凝血象：APTT

56S•

既往“急性淋巴细胞白血病”化疗PT

12S期间D-二聚体

2mg/L•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症FIB1.89g/LFDP8mg/LDIC？一、概述二、病因感染创伤器官损害病因血液病肝脏系统肿瘤血管异常其它二、病因•

感染：细菌、病毒、真菌、支原体等等•

创伤：多发创伤、烧伤、挤压综合征•

血液病：蚕豆病、PNH•

肿瘤：白血病、淋巴瘤等•

器官损害：各种休克、窒息、缺氧等•

肝脏系统：各种肝衰竭、肝硬化、胆汁淤积等•

血管异常：血管瘤、血栓等•

其它：输血反应、意外伤害等三、发病机制：正常止血过程正常止血机制三、发病机制：正常止血过程纤维蛋白原转化为纤维蛋白凝血因子激活，凝血酶生成血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块10三、发病机制：正常止血过程第一阶段（活性凝血酶形成）第二阶段（凝血酶形成）第三阶段（纤维蛋白形成）三、发病机制：正常止血过程（一）、组织损伤n

大面积烧、创伤、外科手术n

急性、亚急性肝坏死n

恶性肿瘤、产科疾患→组织细胞受损→组织因子释放放入血(存在于内质网中)→启动外源性凝血系统三、发病机制：正常止血过程（二）、血管内皮细胞损伤n

细菌、病毒、螺旋体n

抗原抗体复合物n

高热、缺血缺氧n

酸中毒、内毒素→基底膜和胶原纤维暴露→与Ⅻ接触血管内皮受损→Ⅻ激活成Ⅻa或Ⅻƒ→激活内源性凝血系统、激肽系统、补体系统三、发病机制：正常止血过程（三）、血细胞大量破坏n

原发作用：某些因素(如免疫反应)→血小板聚积→释放

促凝物质（PF、ß-血栓球蛋白）→血液凝固。n

继发作用：内毒素、胶原→血小板聚积→提供反应场所、加速DIC发展

。n

外源性凝血系统激活引起的DIC，血小板不起主导作用。三、发病机制：正常止血过程（四）、其它因素的影响n

生理性抗凝系统抑制n

网状内皮系统功能降低n

凝血因子与炎症介质的参与三、发病机制：纤溶系统组织型：血管内皮细胞尿激酶型：肾小管上皮细胞PAI：血管内皮细胞α抗纤溶酶：肝脏产生纤维蛋白(原)纤维蛋白(原)降解产物四、临床表现DIC典型的临床表现如下：•

1．出血：自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。•

2．休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。•

3．微血管栓塞：累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。•

4．微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。四、临床表现（一）、出血1、发生率高，80%以不同程度的出血为最初症状，为诊断DIC的依据之一2、出血原因不能用原发病解释3、出血形式多样①皮肤出血：小出血点，紫癜，皮肤坏死②脏器出血：呕血、便血、咯血、血尿、脑、心、肾上腺等毛细血管及小静脉周围局灶性或弥漫性出血，脑与肺出血是致死的主要原因四、临床表现引起出血的机理：•

大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态•

继发性纤溶系统的激活•

FDP形成•

细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高四、临床表现（二）、休克•

与DIC互为因果，DIC时出现原发病难以解释的休克休克产生的机制：•

广泛微血栓形成→阻塞微循环→回心血量减少•

激肽、5-HT→通透性外周阻力降低，回心血量减少→动脉血压•

FDP↑→增加组胺及激肽的作用→微血管扩张、通透性↑→有效循环血量减少•

冠脉内微血栓形成→心肌缺血，缺氧→心肌收缩力↓→心输出量减少→微循环灌流不足、血压↓。•

出血→血容量减少→心输出量减少→微循环灌流不足四、临床表现（三）、多器官功能障碍n肾—急性肾功能衰竭：少尿，蛋白尿，血尿，氮质血症n肺—呼吸困难，肺水肿，肺出血，呼吸衰竭n心—心律失常、心力衰竭，心源性休克n脑—谵妄，惊厥、严重时脑出血、昏迷、死亡n肝—黄疸、肝功能衰竭n消化道—恶心、呕吐、腹泻、出血n肾上腺—

皮质功能衰竭n四肢损伤—四肢末端发生坏死四、临床表现（四）、微血管病性溶血性贫血临床表现：进行性贫血、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲形、星形、新月形)称为裂体细胞发生机制：1、在纤维性微血栓形成的早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当红细胞随血流通过纤维蛋白网孔时，被挤压或切割，撕拉成大小不等的片段2、缺氧、酸中毒使红细胞充形能力降低，易受机械损伤3、血流受阻，红细胞挤出血管外，机械损伤五、实验室检查DIC的实验室检查包括两方面：•

一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、FIB浓度及PLT。•

二是反映纤溶系统活化的证据，包括Fib/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-D、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。此外，国外近年来开展分子标志物用于DIC早期诊断，发现部分标志物，如TAT（凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物）可有诊断意义，有望用于临床。五、分期（一）高凝血期凝血系统启动→促凝物质入血、激活→血液凝固性↑→微血栓形成。实验室：凝血时间缩短、血小板粘附性增加。（二）消耗性低凝血期急性广泛的微血栓形成→血小板凝血因子消耗→血液凝固性降低→出血实验室：血小板数目减少，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长五、分期（三）继发性纤维蛋白溶解期•

凝血酶纤溶酶原→纤溶酶原活化素活化→

↓••

Ⅻƒ纤溶酶••

纤维蛋白(原)•

↓•

FDP(抗凝作用)→出血更明显五、分期最大血凝块血凝块降解血凝块增多血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块溶解损伤修复启动凝血主要包含3个阶段PLT计数出血时间S§

凝血启动§

血凝块形成§

纤溶PT/INRAPTT凝血全貌D-dimerFDP传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段五、分期血小板-纤维蛋白凝块强度凝固时间凝血因子纤溶酶时间

(min)血凝块稳定性血凝块溶解TEG(血栓弹力图）反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程六、诊断•

在DIC诊断中，基础疾病和临床表现是两个很重要的部分，不可或缺，同时还需要结合实验室指标来综合评估，任何单一的常规实验诊断指标用于诊断DIC的价值十分有限。•

近年来欧美和日本专家相继制订出多指标的DIC积分诊断系统，包括：国际血栓与止血协会标准（ISTH）、日本卫生福利部标准（JMHW）、日本急诊医学学会标准（JAAM）。六、诊断国际血栓与止血协会》5分日本卫生福利部标准》7分六、诊断•

为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（Chinese

DICscoringsystem，CDSS）。l

原发病l

临床表现l

实验室指标（PLT,D-D,PT/APTT,Fib）该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行，易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外，DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。非恶性血液病：>/=7分诊断为DIC恶性血液病：>/=6分诊断为DICPS.恶性血液病主要包括急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高危骨髓增生异常综合征等疾病一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

86*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症凝血象：APTT

56S（19-39S）PT12S(10-13S)D-二聚体

2mg/L(0-0.55)FIB1.89g/L(2-4)FDP8mg/L(0-5)ISTH1分；JMHW6分；CDSS6分一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

45*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症凝血象：APTT

56SPT

20SD-二聚体

2mg/LFIB1.1g/LFDP8mg/LISTH3分；JMHW8分；CDSS7分一、概述病例一病史实验室结果•

患儿，男，2岁；血常规：PLT

45*109/L•

因“持续发热伴咳嗽5天”入院凝血象：APTT

56S•

既往“急性淋巴细胞白血病”化疗PT

20S期间D-二聚体

2mg/L•

入院治疗后目前出现穿刺部位瘀斑•

诊断：重症肺炎、脓毒血症FIB1.1g/LFDP8mg/LISTH3分；JMHW8分；CDSS5分七、治疗治疗原则是：序贯性、及时性、个体性和动态性1、治疗基础疾病和去除诱因（最关键措施）•

譬如感染诱发的DIC，主张“重锤出击”的抗感染策略，抗生素应用宜早期、广谱、足量，经验性用药则应采取“降阶梯”原则，尽早减轻感染对微血管系统损害。•

休克、酸中毒及缺氧状态等是导致或促发DIC的重要因素，积极消除这些诱发因素，可以预防或阻止DIC发生、发展，为人体正常凝血-抗凝血平衡恢复创造条件。七、治疗2、阻断血管内凝血过程（抗凝治疗）临床上常用制剂为：肝素与低分子肝素适应征：早期高凝、以栓塞症状为主的DIC禁忌症：蛇中毒出血性疾病严重肝病活动性出血DIC晚期，以继发性纤溶为主用法用量：小剂量临床常用低分子肝素：100-200IU/kg.d七、治疗3、恢复正常血小板和血浆凝血因子水平（替代治疗）新鲜冰冻血浆（非新鲜凝血因子含量少）血小板悬液：活动性PLT《50*109/L；非活动性PLT《20*109/L纤维蛋白原：FIB缺乏的出血型DIC凝血酶原复合物：含有II、VII、IX、X凝血因子冷沉淀：用于出血性同时FIB低维生素K：急性DIC价值有限，亚急性及慢性患者作为辅助性凝血因子补充剂七、治疗4、抗纤溶治疗适应证：

⑴、

DIC病因及诱因已去除或基本控制，已行抗凝治

疗，出血仍难控制⑵、纤溶亢进型DIC常用药物：氨基乙酸、氨甲环酸等5、溶栓治