PDCA在预防妇科术后DVT中的应用质量持续改进案例

PDCA在预防妇科术后下肢静脉血栓中的应用妇科背景材料2014年6月12，患者龙XX，女，50岁，因月经增多伴经期延长1年余，门诊以“月经过多”收入院。6月14日，行诊刮术，术后病理提示：子宫内膜复杂型增生局灶癌变。6月19日，行广泛全宫切除术+盆腔淋巴清扫术，术后对症抗炎补液治疗。6月24日，出现左下肢酸痛不适，予查双下肢动静脉彩超提示：左胫后静脉近心端血栓形成（完全性）双下肢动脉硬化闭塞症（I级）。文献查阅近年来妇科盆腔术后深静脉血栓形成（DVT）的发病率明显增高，国外报道妇科良性疾病DVT的发生率为6.2%-29.1%,妇科恶性肿瘤DVT的发生率为19.6%-37.9%，国内报道妇科肿瘤DVT发病率7%-45%。DVT处理不当有可能诱发严重的肺栓塞，进而危及患者生命。因此，如何做好护理管理，预防DVT发生，是摆在我们面前的难题。回顾2014年1-6月我科发生DVT共4例，三级手术521例，四级手术22例，大手术（二、三、四级手术）后DVT发生率0.77%调查全科护士DVT相关知识掌握程度调查患者家属对DVT管理的配合情况主要内容包括DVT形成原因、科室高危病种、观察内容、预防DVT的护理措施以及出现DVT后如何处理、使用抗凝药物的注意事项，基础预防的时机等分析原因制定目标、措施P--计划阶段内因：患者自身外因:医护人员外界刺激手术创伤引起组织凝血因子释放手术时间＞2小时，麻醉使下肢肌肉松弛，血流缓慢DVT护理人员培训不到位依从性差，术后病人无主动活动双下肢手术体位：如膀胱截石位，术后卧床时间长健康教育不到位年龄、肥胖，、脉血栓病史，合并高血压、糖尿病等身体条件接受能力病情观察不到位P--计划阶段无及时提供防护用具理解能力P--计划阶段分类原因要因确认患者因素身体条件不可控依从性差不可控理解能力不可控接受能力不可控护士因素护士培训不到位要因健康教育不到位要因病情观察不到位要因无及时提供用具非要因外界刺激手术时长不可控手术创伤不可控麻醉影响不可控P--计划阶段主要问题具体问题护士培训不到位1.DVT危险因素掌握率79.7%2.DVT预防掌握率71.2%3.DVT护理掌握率73.3%健康宣教不到位1.血栓发生高危因素知晓率81%2.预防措施知晓率75%3.血栓形成后处理掌握率60%病情观察不到位1.未进行DVT的风险评估2.对高危患者未常规展开DVT的观察P--计划阶段主要问题目标主要措施责任人培训不到位护士熟悉DVT的风险及预防措施开展护士培训、考核健康宣教不到位护士积极主动对患者进行DVT的健康宣教和干预措施1.修改宣传资料2.质控宣教效果病情观察不到位护士熟悉DVT观察要点并执行1.制度护理常规2.制定风险评估流程，开展风险评估3.质控病情观察效果D--实施阶段修改护理常规D--实施阶段制定风险评估流程D--实施阶段制定DVT报告处理指引D--实施阶段组织培训C--检查阶段效果评定：1.经过1年实施持续质量改进后，2015.07评估科室各层级护士对深静脉血栓相关知识掌握程度由76.3%升至87%；2.有风险的患者均能开启风险评估表；3.全宫以上患者术后对下肢血栓症状的观察落实较好；4.患者深静脉血栓的发生率由原来的0.77%降至0.33%。C--检查阶段存在不足：预防DVT的动作有待改善；不同风险患者预防措施不明确，有待细化；腿围测量的方法不准确，只标识了一个点，测量位置未统一。A--处理阶段统一运动动作，增加图片指引A--处理阶段修订护理常规，统一测量方法，再次开展培训A--处理阶段A--处理阶段

盆腔手术病人护理常规:术后患者去枕平卧6h期间，指导患者主动、被动活动双下肢，同时护士指导督促检查双下肢活动情况。手术后6h协助患者翻身，指导患者家属每1~2h协助患者翻身，指导患者进行深呼吸运动及有效咳嗽。术后6h后指导患者多饮水，降低血液粘度，改善微循环。细化预防措施并组织培训A--处理阶段4.术后患者卧床期间多做双下肢的屈伸运动、踝关节运动，促进静脉回流，避免过度曲髋，用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。鼓励患者多做深呼吸、尽早下床活动。5.指导患者进食低脂，富含维生素的食物，保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压升高而影响下肢静脉回流。6.指导患者避免使用腹压的活动。A--处理阶段妇科使用Autar深静脉栓塞风险评估单，7-10分为低危，11-14分为高危，15分以上为高危。低危：避免在双下肢穿刺及输液观察下肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度观察下肢有无肿胀、疼痛，每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查A--处理阶段中危：使用抗血栓弹力袜（合并动脉供血不足者慎用）开启深静脉血栓护理观察单建议医生使用抗凝药物，观察穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道出血倾向加强与医生沟通，尽量避免使用对血管有刺激性的药物A--处理阶段高危：动态监测患者的凝血四项、D-二聚体及四肢血管彩超的情况