普外科运用PDCA循环降低CVC相关血流感染发生率品管圈QCC成果汇报

降低CVC相关血流感染发生率

2017-4-18

普外科CQI项目汇报F-发现问题

普外科各季度感染发生率(2015)2-9F各季度感染发生率(2015)11年12年13年14年15年全院（例数）5658423145普外科（例数）2933281928普外科感染占比51%57%68%61%62%

CVC感染例数统计(2011-2015)普外CVC感染发生年龄段(2011-2015）普外CVC感染疾病统计（2011-2015）时间分类F-发现问题X-留置天数Y-感染例数感染发生时间段例数（2011-2015）胡必杰,刘荣辉，陈玉平.中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：30.F-发现问题病房病人评估凝血功能麻醉科会诊及胸片拍摄置管维护可疑感染否医生开出医嘱手术常规穿刺继续留置拔管，外周静脉查血培养（需氧）拔管拔管，留取管尖培养（大于5cm）拔管，留取管尖培养（大于5cm），外周静脉查血培养（需氧）维护文件C-明确现有流程是常规拔管U-根本原因分析U-要因评分表U-要因评分表分析护士血迹未消毒干净（包括卡夹背后）（83）换药不及时（83）消毒范围（76）手卫生依从性（75）肝素帽/正压接头消毒不彻底（72）肝素帽/正压接头不及时更换（71）麻醉医生消毒范围（76）最大无菌屏障（72）医生拔管不及时（76）环境CLABSI预防意识低（75）U-真因验证邵逸夫医院CVC维护checklist邵逸夫医院CVC置管checklist普外科CVC现状观察表肝素帽/正压接头消毒规范现状观察

CVC现状观察总结

(1)穿刺点情况(2)敷料情况U-真因验证1.是否计划性维护2.非计划性维护原因3.操作者带教、带教者正确进行了洗手、戴帽子、口罩、衣冠整洁

4.维护前进行置管局部情况观察和评估，包括刻度、置管日期、位置和通畅情况CVC管维护总结U-真因验证肝素帽/正压接头消毒规范总结(1)是否输注TPN(2)消毒液的选择（3)是否消毒大于等于20下U-真因验证中央静脉麻醉置管总结(一)1.最大无菌屏障使用率2.洗手或手消剂使用率3.置管地点4.穿刺次数U-真因验证

中央静脉麻醉置管总结（二）5.导管总类6.导管腔数7.操作中穿刺部位更改率8.置管者职业

9.穿刺时皮肤准备消毒剂待干率U-真因验证护士血迹未消毒干净（包括卡夹背后）（83）消毒范围不规范（76）手卫生依从性低（75）肝素帽/正压接头消毒不彻底（72）换药前不评估换药无菌操作卷边频繁麻醉医生最大无菌屏障（72）消毒范围（76）常规破皮医生拔管不及时（76）环境CLABSI预防意识低（75）U-验证真因剔除：换药不及时;肝素帽/正压接头不及时更换S-颈内对策评价表流程的关键变量可能改进的措施筛选标准S-颈内对策评价表P-计划阶段1.规范消毒2.尽早拔管3.提高手卫生依从性4.每日评估5.规范置管D-实施1.常规培训2.每月科室自查3.医生节开展“把控院感，我们在行动”活动D1-提高手卫生依从性2017普外医生节系列活动之一

把控院感，我们在行动

1.签名活动：“我承诺始终保持手部清洁”2.中心静脉导管感染零容忍海报张贴3.洗手标识黏贴4.院感视频播放及院感小知识有讲竞答医生节院感活动细则医生节院感活动花絮改进前后洗手依从性比较2.视频制作1.CVC维护考核D2-规范消毒3.洗必泰消毒8min4min消毒时间减少MarschallJ,MermelLA,FakihM,HadawayL,KallenA,O’GradyNP,etal.Strategiestopreventcentralline-associatedbloodstreaminfectionsinacutecarehospitals:2014update.

InfectControlHospEpidemiol.2014;35(S2):S89–107.4.相对固定人员维护5.肝素帽正压接头规范消毒培训第一根棉棒以穿刺点为起点来来回回（上、下、左、右）“井”字形摩擦消毒第二根棉棒以穿刺点为起点来来回回（上、下、左、右）“井”字形摩擦消毒第三根棉棒直接消毒导管D2-实施阶段改进前后维护操作考核成绩比较

肝素帽/正压接头正确率前后对比改进前后对比改进前后维护现状对比改进前：渗血及卷边情况普遍改进后护士医生CVC情况纳入交班留置天数管道固定及穿刺处情况患者进食情况拔管意识增强D3-尽早拔管快速康复开展2016普外科平均住院日：6.94拔CVC共识：停TPN

开始进食半流

无明显不适主诉加强CVC相关内容的培训，尤其是新入人员规范无菌操作流程

强制执行外科洗手，并纳入OR外科洗手监测,严格执行操作前穿无菌衣，带无菌手套,规范消毒范围和消毒液干燥时间。选用大的无菌洞巾，加强无菌保护

置管后肝素液冲洗，防止管壁血液凝集使用抗生素涂层静脉导管改用透明贴保护穿刺部位配合院感进行CVC操作后感染控制监测D4-麻醉科改进措施C-改进前后对比改进后感染率相比较院感科提供最新数据：2017年第一季度普外科中心静脉导管感染1例洗手依从性提高