慢性肾功能衰竭CRF

慢性肾功能衰竭（CRF）主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗预后及影响因素2023/12/282主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗预后及影响因素2023/12/283肾脏生理解剖肾门皮质90%；肾20%髓质肾盂2023/12/284肾单位：肾小体、肾小管肾单位：80万、40万肾小球萎缩

10×10肾小管间充满血细胞

40×10肾皮质浅层有蛋白渗出物40×10肾小管颗粒变性40×10肾小管空泡变性

40×10肾小管变性坏死

40×10CRF病因感染性肾盂肾炎钩端螺旋体病巴贝虫病子宫积脓败血性休克猫传染性腹膜炎(FIP)中毒性/医源性麻醉氨基糖甙类非类固醇类抗炎药乙二醇肾毒性药脉管肾梗死充血性心力衰竭外伤性膀胱破裂输尿管损伤尿道破裂肾损伤败血性休克外科损伤代谢性肾上腺皮质功能减退高钙血症代谢性病尿石症过敏性过敏性休克瘤性肾淋巴瘤特发性和免疫介导性淀粉性变性病免疫复合物肾小球性肾病肾小球性肾炎(非免疫介导性)间质性肾炎2023/12/28121、健存肾单位日益↓2、肾小球过度滤过3、肾小管-肾间质损害4、矫枉失衡

肾单位进行性↓↓

溶质↑（磷）

↓

体液因子↑（PTH）

↓肾小管对磷重吸收↓排泌↑↓

血磷正常其他系统功能障碍溶骨↑骨营养不良软组织坏死皮肤瘙痒等CRF病理机制：CRF→尿毒症的重要原因决定CRF发展的重要因素GFR进行性下降尿毒症肾单位数量和功能下降健存肾单位功能和大小代偿性增加肾单位数量和功能超出代偿能力小管和间质损伤死亡肾损伤慢性肾单位减少高蛋白饮食慢性肾血管扩张中度高血糖肾小球高血压肾小球流量（QA）↑肾小球压力差（△P）↑通透选择性变化肾小球高滤过肾小球细胞损害蛋白流量增加细胞增殖蛋白尿系膜细胞损害肾小球硬化系膜基质增多肾小球过度滤过在慢性肾衰病程进展中的作用CRF相关概念CRF：CKD→结构和功能损害、代谢紊乱、临床症状→综合征。肾单位数量↓的结果不可逆、进行性2023/12/2816附：氮质血症、肾衰竭氮质血症：非蛋白氮化合物↑。肾衰竭：调节、外分泌和内分泌功能→含氮溶质滞留及液体、电解质和酸碱平衡紊乱→临床综合征。2023/12/2817附：尿毒症、肾病尿毒症：肾单位↓↓→临床症状和生化紊乱的症候群、肾外症状（如尿毒症胃肠炎、甲状旁腺功能亢进）。肾病：单侧或双侧肾脏→形态和功能性损害，不论程度如何。2023/12/2818犬猫肾脏病和肾衰竭分级

(IRIS)2023/12/2819CRF的临床表现与肾功能的关系肾功能衰竭的临床表现无症状期内生肌酐清除率占正常值的%尿毒症<5%肾功能衰竭<20-25%肾功能不全20-25%肾储备功能↓≈50%255075100血尿素氮和肌酐值尿毒症毒素尿素：氰酸盐→蛋白质→氨基甲酰化胍类多胺PTH脂肪族胺芳香族胺中分子物质大分子物质：B2-MG、RNase免疫抑制物质潜在尿毒素2023/12/2821主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗预后及影响因素2023/12/2822

病史北京犬，雌性（已绝育），8岁，5kg，犬粮和自制食物多饮多尿，持续15天左右，之后好转一周，然后出现腹泻、呕吐，食欲废绝4天腹泻→胃肠炎治疗→未见好转

病例2023/12/2823项目单位4-17红细胞1012/L8.55血红蛋白g/L193血细胞比容L/L0.543平均红细胞容积10-15L63.5白细胞109/L24.1叶状中性粒细胞%88杆状中性粒细胞%1淋巴细胞%8单核细胞%3项目单位4-17总蛋白g/L62.6白蛋白g/L29.6丙氨酸氨基转移酶U/L3天门冬氨酸氨基转移酶U/L26碱性磷酸酶U/L165肌酸激酶U/L128乳酸脱氢酶U/L76淀粉酶U/L1154γ-谷氨酰转移酶U/L35总胆红素µmol/L8.3直接胆红素µmol/L3.3尿素氮mmol/L15.3肌酐µmol/L296胆固醇mmol/L5.4钠mmol/L141.1钾mmol/L3.51氯mmol/L∕钙mmol/L2.45磷mmol/L2.5项目4-17酸碱度6.5比重1.010潜血-蛋白++葡萄糖-红细胞/白细胞1-4管型0-2肾上皮细胞0-3血常规尿检生化检测CRF临床症状及病理机制全身性烦渴*脱水*体重下降*营养不良*昏睡*胃肠道食欲减退*恶心*呕吐*腹泻胃肠道溃疡口臭尿毒症口炎便秘神经肌肉震颤步态异常肌肉无力肌阵挛行为异常痴呆脑神经缺陷癫痫发作昏呆昏迷心肺系统系统性动脉高压

*贫血*心杂音心脏肥大节律不齐呼吸困难心包炎水肿眼睛、皮肤、被毛

皮肤和被毛差*被毛脱落增加*苍白*视网膜病突然失明巩膜和结膜充血擦伤泌尿系统多尿*夜尿症*肾形态不规则红细胞生成受损2023/12/2825口腔、胃、肠道食欲减退*恶心*呕吐*胃肠道溃疡尿毒症口炎口臭腹泻便秘消化系统2023/12/2826泌尿系统多尿*夜尿症*肾形态不规则泌尿系统2023/12/2828全身性症状烦渴*脱水*体重下降*

营养不良*昏睡*2023/12/2829眼睛、皮肤、被毛皮肤和被毛差*被毛脱落增加*苍白*擦伤视网膜病巩膜和结膜充血突然失明2023/12/2830心肺系统全身性动脉高压*贫血*心杂音心脏肥大

节律不齐呼吸困难心包炎水肿心肺系统2023/12/2831ECF↑血容量↑平均循环灌注压↑静脉回心血量↑心输出量↑自身调节总外周阻力↑动脉压↑钠、水滞留与动脉高压关系示意图

肾脏疾病/肾衰↑肾血管阻力↓肾小球毛细血管滤过

XS肾小管钠重吸收动脉高压钠水滞留ECF增加进行性肾损伤？？肾脏疾病或肾衰与动脉高压关系示意图神经肌肉症状神经症状癫痫、肌阵挛、搐搦震颤步态异常肌肉肌肉无力行为异常痴呆2023/12/2834肌肉功能异常2023/12/2835主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗措施预后及影响因素2023/12/2836实验室检测血常规检测生化检测尿液检测粪便检测2023/12/2837血常规检测红细胞红细胞压积ARF、CRF白细胞血小板项目单位4-17红细胞1012/L8.55血红蛋白g/L193血细胞比容L/L0.543平均红细胞容积10-15L63.5白细胞109/L24.1叶状中性粒细胞%88杆状中性粒细胞%1淋巴细胞%8单核细胞%32023/12/2838项目单位05-4-1705-4-1905-4-2205-5-2犬参考值红细胞1012/L8.556.795.445.655.5～8.5血红蛋白g/L193153129138120～180血细胞比容L/L0.5430.4060.3430.3720.37～0.55平均红细胞体积10-15L63.559.863.165.860～77白细胞109/L24.112.314.710.46.00～17.00叶状中性粒细胞%8877858560～77杆状中性粒细胞%117240～3淋巴细胞%849512～30单核细胞%32143～10病例生化检测尿素氮肌酐总蛋白白蛋白白/球离子检测：钙、磷钾、钠、氯淀粉酶：<3URL项目单位4-17总蛋白g/L62.6白蛋白g/L29.6ALTU/L3ASTU/L26ALPU/L165肌酸激酶U/L128乳酸脱氢酶U/L76淀粉酶U/L1154γ-谷氨酰转移酶U/L35总胆红素µmol/L8.3直接胆红素µmol/L3.3尿素氮mmol/L15.3肌酐µmol/L296胆固醇mmol/L5.4钠mmol/L141.1钾mmol/L3.51氯mmol/L∕钙mmol/L2.45磷mmol/L2.52023/12/2840类型尿比重尿量病史、物理检查或其它信息肾前性C>1.030F>1.035脱水、急性出血、休克或心输出量减少肾性1.007～1.013*通常可能其它尿检信息、电解质紊乱或贫血表明肾脏疾病（急性或慢性）肾后性？排尿困难、膀胱膨大或破裂、尿液进入腹腔三种氮质血症的鉴别诊断注释：*假设没有蛋白质、葡萄糖等物质干扰尿比重的测定，血浆渗透压无显著增加。项目单位4.174.194.224.285.2参考值TPALBBUNg/Lg/Lmmol/L62.629.615.367.331.513.861.629.218.557.630.715.8/27.511.254~7824~381.8～10.4CREµmol/L296216.9365.6264.9323.260～110钾mmol/L3.513.984.574.34.243.8-5.8钙mmol/L2.452.642.763.25∕2.57-2.97磷mmol/L2.51.11.82.02.20.81-1.87病例2023/12/2842项目单位05-4-1705-4-1905-4-2205-4-2805-5-2犬参考值ALTU/L36261266084～66ASTU/L2658481193278～38ALPU/L1652872322595680～80GGTU/L3537471284491.2～6.4CKU/L1281508683∕8～60AMYU/L115411551108777∕185～700病例尿液检测物理性状化学物质沉渣2023/12/2844尿液物理性状颜色透明度气味pH比重*2023/12/2845CRF的尿比重评价CRF排除CRF排除可疑范围:CRF可疑，特别脱水和/或氮质血症出现时。犬USG:1.008

猫USG:1.008

1.030

1.035(至1.045)注释：肾小球滤液比重1.008～1.012

时间项目05-4-1705-4-1905-4-2005-4-2105-4-2205-4-2405-4-2605-4-2905-4-3005-5-205-5-305-5-5比重1.0101.0101.0151.0101.0151.0101.0101.0101.0101.0121.0151.015病例补：不同比重蛋白尿程度区分！尿液化学物质蛋白质：排除血红蛋白、肌红蛋白葡萄糖尿胆原尿胆红素其它：GGT/CREA2023/12/2848蛋白尿潜在病因：分类

生理性因素

病理性因素

非泌尿性

或泌尿性非肾性肾性强烈运动抽搐发热过热过冷应激免疫球蛋白碎片（bencejones蛋白）肌红蛋白血红蛋白肾静脉充血生殖性疾病（非膀胱穿刺尿样）出血炎症（输尿管、膀胱、尿道）出血炎症肾小管疾病肾小球病强烈运动抽搐发热过热过冷应激免疫球蛋白碎片（本周蛋白）肌红蛋白血红蛋白肾静脉充血生殖性疾病（非膀胱穿刺尿样）2023/12/2849

时间项目05-4-1705-4-1905-4-2005-4-2105-4-2205-4-2405-4-2605-4-2905-4-3005-5-205-5-305-5-5尿蛋白+++++++++++++--++微量病例注释：+0.3g/L++1.0g/L+++3.0g/L++++20.0g/L或更高尿沉渣检测红细胞白细胞细菌管型*2023/12/2851红细胞管型-400无染色颗粒管型-400无染色腊样管型-400无染色上皮细胞管型-400无染色脂肪管型-400无染色白细胞管型-400无染色透明管型-400无染色粪便检测2023/12/2854主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗预后及影响因素2023/12/2855影像学检测B超：肝脏和脾脏肾皮质和髓质X-线：L2犬：2.5～3.5猫：2.4～3.02023/12/2856甲状旁腺机能亢进骨骼、肾胰腺、胃、心脏、肺、生殖器官等骨骼脱矿物质：骨骼→钙、磷释放（代谢性酸中毒）严重时骨强度↓，发育阶段动物常见→如“橡皮颌”2023/12/2857肾衰磷滞留骨化三醇生成减少肾小管细胞减少高磷血症低钙血症PTH浓度↑（肾继发性甲状旁腺功能亢进）PTH钙重吸收磷重吸收受抑制钙磷释放钙磷吸收骨化三醇病史及身体检查尿液检查尿培养血液常规检查血清尿素氮浓度血清肌酐浓度血清电解质和酸碱概况，包括：钠、钾、氯浓度；碳酸氢盐或总二氧化碳浓度；钙和磷浓度动脉血压（排除全身性高血压）肾-膀胱-尿道影像学检查：肾-大小、形态、位置、数量；尿结石或异物；膀胱-大小、形态、位置其它：冰冻部分血清或尿液备用；肾超声波检查（排除阻塞、结石、肾盂肾炎、多囊肾和肾肿瘤）；静脉泌尿道造影；肾小球滤过率；氨甲酰血红蛋白-鉴别急慢性肾衰；肾活检穿刺诊断主要内容基础知识临床症状及病理机制实验室检测影像学检查治疗预后及影响因素2023/12/2861CRF保守疗法改善调节紊乱改善排泄紊乱改善生物合成紊乱2023/12/2862改善调节紊乱纠正和预防脱水高磷血症低钾血症代谢性酸中毒治疗动脉高压2023/12/28631.纠正和预防脱水液体制剂的选择渗透压纯水补液途径2023/12/28642.高磷血症很少引起临床症状限制磷滞留和高磷血症的目的：存活时间↑甲状旁腺机能亢进肾性骨营养不良软组织钙化2023/12/2865治疗日粮：蛋白质：磷的主要来源磷粘合剂：铝化合物：30～80mg/kg/day，氢氧化铝、碳酸铝、氧化铝钙化合物：醋酸钙60～90mg/kg/day，碳酸钙90～150mg/kg/day

注释：与食物同服2023/12/28663.低钾血症原因多尿、摄入不足、日粮因素等猫>犬医源性表现肌肉无力、麻痹、肾功能下降、食欲缺乏肠梗阻、肺通气受影响、心律失常影响多种细胞的功能，如蛋白质合成↓体重及被毛↓2023/12/2867治疗补充途径口服：安全、常用皮下、静脉：急救、不能口服患畜制剂葡萄糖酸钾：片剂、凝胶或粉末剂柠檬酸钾：效果更好→碱化治疗氯化钾：不推荐使用2023/12/2868治疗-续剂量葡萄糖酸钾：猫2～6mEq，体重和程度柠檬酸钾：40～60mg/kg/day，分2～3次补充酸化及低镁日粮→低钾血症↓→避免2023/12/2869治疗-续静脉补钾速度<0.5mEq/kg/hour低钾性多肌病动物，开始时每24～48h→血钾浓度，维持期每7～14天检测一次→调节钾的补充量血钾250ml液体钾添加量<2.0mEq/L20mEq/250ml2.0-2.5mEq/L15mEq/250ml2.5-3.0mEq/L10mEq/250ml3.0-3.5mEq/L7mEq/250ml2023/12/28704.代谢性酸中毒碱治疗的优点：酸中毒的症状↗如食欲缺乏、昏睡、恶心、呕吐、肌肉无力、体重下降蛋白质分解代谢↓抗酸应激的能力↑如腹泻、脱水骨骼的损伤↓如脱矿质、抑制骨骼生长心血管影响↓→心肌和静脉收缩能力↑2023/12/2871治疗制剂碳酸氢钠：6～10mg/kgBID～TIDPO柠檬酸钾：40～77mg/kgBID～TIDPO

优点：碱、钾同补mEqHCO3-＝体重（kg）×0.6×（21-[HCO3-]）×0.5

尿pH评价疗效不敏感，不推荐使用2023/12/28725.高血压收缩压降至犬<180mmHg

猫<170mmHg单一药物→低剂量→疗效逐渐加量→2～4周→血压降压治疗血压↓蛋白尿↓疾病进展↓2023/12/2873药物选择猫氨氯地平——首选苯那普利，或心得安、阿替洛尔犬苯那普利或氨氯地平为首选首选ACE抑制剂时，第二种抗压药选钙离子拮抗剂，反之亦然进行性或恶化性高血压硝基氢氰酸钠IV2023/12/2874剂量氨氯地平：犬：0.05~0.1mg/kgPOq12~24h猫：0.625~1.25mg/catPOq24h苯那普利：犬：0.25~0.5mg/kgPOq24h猫：0.5~1mg/kgPOq24h硝基氢氰酸钠：犬、猫：1~15µg/kg/minIV多数动物3µg/kg/minIV利尿剂不推荐用于CRF降压治疗→脱水和低钾血症2023/12/2875CRF保守疗法改善调节紊乱改善排泄紊乱改善生物合成紊乱2023/12/2876改善排泄紊乱肾衰的饮食治疗肾衰药物剂量的调整2023/12/28771.饮食疗法肾衰饮食非蛋白物质→机体需要足量维生素、矿物质、EFA蛋白质→氮平衡→不产生含氮废物2023/12/2878处方粮治疗肾衰处方粮的特点低蛋白低磷低钠高B族维生素处方粮治疗时机CRF确诊开始

高能量酸碱度中性高钾ω-3与ω-6比值增高2023/12/2879处方粮治疗的监控CRF确诊开始日粮治疗监测日粮治疗反应营养不足纠正食欲不足的代谢性原因开始治疗尿毒症性胃炎考虑采用鼻管饲喂

犬9种必需氨基酸9AA制剂组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸半胱氨酸焦亚硫酸含量（g）2.55.68.89.08.88.84.02.06.40.11.0犬EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸*猫EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸牛磺酸2.药物剂量调整GFR↓药物半衰期延长分布、蛋白结合、肝生物转化改变蛋白质结合缺陷出现酸性药物：与蛋白结合减少，血浆游离、活性部分增加，如茶碱、地西泮、地高辛、水杨酸酯碱性药物：与蛋白结合增加，血浆游离部分减少，降低治疗效果，如心得安、西咪替丁2023/12/2882剂量调整原则剂量或时间间隔公式：100％由肾脏排泄的药物：调整后的时间间隔＝正常时间间隔/Kf

Kf＝患病动物Ccr/正常Ccr2023/12/2883CRF药物剂量调整药物排泄途径肾毒性？CRF时药物剂量调整阿米卡星RYesPr阿莫西林RNoD/I氨苄西林R，（H）NoD/I头孢氨苄RNoCcr克林霉素H，（R）NoN皮质类固醇HNoN地高