糖尿病患者健康管理

糖尿病患者健康管理湖南省疾控中心慢病防治科2021年01月08日1内容123根本概念效劳内容管理流程145管理要求考核与评估指标2一、根本概念糖尿病简介糖尿病流行现状糖尿病的危害糖尿病的诊断与分型糖尿病并发症的筛查糖尿病的治疗原那么3〔一〕糖尿病简介糖尿病的定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖〔简称血糖〕水平升高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理机制是胰岛素分泌缺陷及〔或〕胰岛素作用缺陷。降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素皮质激素胰高血糖素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂4糖尿病：涉及多方面因素的慢性复杂疾病—“一病多因〞；胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等根底因素—“一因多果〞；强调综合防治：一些因素互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化；综合防治：减少费用的投入而提高效益。〔一〕糖尿病简介5糖尿病：累及多个组织、器官的全身性疾病共同关心(sharedcare)的概念十分重要。高质量的多学科合作的医疗效劳。----糖尿病并发症早发现----提高医疗和科研的效益----减少医疗费用〔一〕糖尿病简介6〔一〕糖尿病简介7糖尿病的特点终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访〔临床资料的完整〕全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标〔一〕糖尿病简介糖尿病的特点8〔一〕糖尿病简介糖尿病的典型表现糖尿病的其他病症9〔二〕糖尿病的流行现状截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9％。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因。大血管并发症：心血管、周围血管、脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007102007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007〔国际糖尿病联盟〕3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.〔二〕糖尿病流行现状11

18岁居民糖尿病患病率：大城市>中小城市>农村中老年人是糖尿病的主要受害人群与1996年相比，人群患病率呈现逐年上升的趋势〔二〕糖尿病流行现状12〔三〕糖尿病的危害13近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变〔三〕糖尿病的危害14并发症患病情况并发症：超过1/3的新诊断糖尿病患者随着患者年龄的增长病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者77%住院冠心病患者同时合并血糖异常15从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖2005年为糖尿病与足部护理世界糖尿病日2006年底联合国：每年的11月14日为“联合国糖尿病日〞,号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育工作。16中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用有并发症的糖尿病患者

无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21医疗费用百分比17改变糖尿病的治疗模式

预防

筛检就医

诊断

改变生活方式

口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗

终止流行预防/延缓并发症的发生昂贵的治疗廉价的治疗

?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上是目前主要的错误治疗策略〔MarthaEmneus2007〕18新开铺社区糖尿病患者管理效果

各项指标均值呈下降趋势空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖19管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升空腹血糖餐后血糖舒张压收缩压20〔四〕糖尿病的诊断与分型中华医学会糖尿病学分会：WHO〔1999〕诊断标准：依据临床病症、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕2小时血糖值三多一少〔多饮、多食、多尿，体重下降〕等病症，且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断。如果空腹血浆葡萄糖〔FPG〕水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕中2小时血糖〔PG〕水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。21〔四〕糖尿病的诊断与分型糖尿病病症指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现22〔四〕糖尿病的诊断与分型23〔四〕糖尿病的诊断与分型病因分型1型糖尿病〔2个亚型〕2型糖尿病其他特殊类型糖尿病〔8个亚型〕妊娠糖尿病

2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%24〔四〕糖尿病的诊断与分型25

糖尿病并发症筛查

—减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段〔五〕糖尿病慢性并发症筛查26可靠的、快捷的方法对糖尿病患者进行检查新发1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者在确诊后即进行筛查：

无糖尿病并发症者，每年筛查一次有并发症者，视情况进一步检查或决定复查时间〔五〕糖尿病并发症筛查27参加筛查的人员：糖尿病并发症通常影响到多个系统，如：神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成，如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等〔五〕糖尿病慢性并发症筛查28筛查内容查视力、晶状体、眼底

以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压

以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动

以了解有无糖尿病足病变尿的白蛋白

以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标

以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔

以了解糖尿病牙周病变其他

营养学调查、治疗调查、糖尿病知识程度调查29糖尿病并发症筛查的效益及时发现并发症的一种手段及时得到科学的综合治疗的前提观察治疗是否有效是有社会效益和经济效益的-〔无〕放下思想包袱，更好地工作、生活或学习-〔有〕及时治疗可防止残废和死亡，节省医疗费用；糖尿病眼底并发症筛查糖尿病防盲的主要措施防盲只是表达筛查临床价值的一个方面30糖尿病并发症筛查的效益通过筛查还可发现-在并有高血压的患者中，很多不知道

-服用抗高血压药物但并未控制好血压及时的加强降压治疗，将得到良好控制效果31糖尿病并发症筛查的根本目标通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够答复以下问题我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是什么类型的糖尿病我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变我应多长时间该复查一次，复查什么32糖尿病治疗的现状我国糖尿病患者中超过90％的患者为2型糖尿病初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常约有1/3~2/3的患者合并高血压我国高血压一高二低〔发病率高，治疗率低，控制率低〕约1/2的2型糖尿病患者合并血脂紊乱糖尿病患者对血脂紊乱的认识缺乏局部医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识缺乏〔六〕糖尿病的治疗原那么33根本原那么给予糖尿病患者终身的密切医疗关注治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症远期目标是通过良好的代谢控制到达预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量应建立较完善的糖尿病教育管理体系提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导〔六〕糖尿病的治疗原那么34三级预防的概念一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无病症的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。〔六〕糖尿病的治疗原那么35糖尿病治疗的五项根本措施糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗

1、口服药物治疗2、胰岛素治疗血糖监测〔六〕糖尿病的治疗原那么36口服降血糖药物适应征首次确诊的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制对于局部血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍对于局部起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗〔最好在医院进行〕〔六〕糖尿病的治疗原那么37口服降血糖药物禁忌症〔六〕糖尿病的治疗原那么38全面达标的重要性控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好〔六〕糖尿病的治疗原那么39糖尿病治疗的控制目标40二、效劳内容糖尿病患者的筛查

糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理分类评估健康体检

非药物治疗41〔一〕患者的发现目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导！42〔一〕患者的发现发现渠道时机性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等时机，收集不在社区确诊的糖尿病患者。43〔一〕患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖〔FPG〕空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度疑心糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖那么为82.5g；儿童那么予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。44〔二〕糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量低减〔IGT〕或空腹血糖受损〔IFG〕者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低〔HDL-C〕和〔或〕高甘油三酯血症〔TG〕者；有高血压和〔或〕心脑血管病变者；年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。45〔二〕高危人群管理高危人群管理内容〔1〕开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。〔2〕为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。46〔二〕高危人群管理〔3〕每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，假设未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。47〔三〕糖尿病患者的随访管理随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和标准治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生效劳机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者48 随访管理流程确定管理对象测量血糖、血压等，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预预约下次随访日期49〔三〕患者随访管理患者随访管理内容〔1〕测量血糖和血压，并评估是否存在危急病症；出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速〔每分钟心率超过100次〕；50〔三〕患者随访管理患者随访管理内容⑤体温超过39度；⑥突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。51转诊目的确保患者的平安和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担〔三〕患者随访管理52〔三〕患者随访管理患者随访管理内容〔2〕询问①病症：询问上次随访到此次随访期间的的病症。②疾病史及用药情况。③生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。53〔三〕患者随访管理患者随访管理内容〔3〕进行体格检查①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数〔BMI〕，BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2；BMI值意义：18.5-23.9正常，24.0-27.9超重，≥28肥胖腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。〔4〕记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。54〔三〕患者随访管理患者随访管理内容〔5〕干预①告诉患者及家属如异常情况须立即复诊②对患者进行健康教育③进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。55〔三〕患者随访管理患者随访管理内容④分类干预：血糖控制满意，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满3月时随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响的患者，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。56〔三〕患者的随访管理随访管理的方式与频次随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门效劳开展随访管理；③随访：适用于能进行自我管理且随访无检查工程者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。57〔四〕患者的年度健康检查频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白〔HbA1C〕、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。58与血糖区别：血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。空腹血糖和餐后血糖是反映某具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准〞。监测意义：与血糖值相平行。血糖越高糖化血红蛋白就越高，能反映出血糖控制水平。生成缓慢。每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白那么是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高，反之亦然。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白〔HbA1C〕59控制标准：ADA〔美国糖尿病学会〕建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF〔国际糖尿病联盟〕建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。HbA1C血糖控制情况4%

～

6%正常6%～7%比较理想7%～8%一般8%

～

9%不理想（需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。）>9%很差（慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。健康人糖化血红蛋白的参考范围大约是4%–5.9%糖化血红蛋白〔HbA1C〕60本卷须知发现治疗中存在的问题。监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，那么需考虑是否平时监测血糖不够全面〔如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖〕，或者可能血糖仪测出的数值不够准确〔如机器老化，试纸受潮、过期等〕。糖化血红蛋白受红细胞的影响，在合并影响红细胞质和量的疾病〔如肾脏疾病、溶血性贫血等〕时，所测得的糖化血红蛋白也不能反映真正的血糖水平。指导治疗方案的调整。在临床治疗中，如能同时测定血糖与糖化血红蛋白，可以更好地全面判断病情，及时调整治疗方案。普及糖尿病知识，更新治疗理念，监测并保持糖化血红蛋白达标，更早、更合理地使用胰岛素等药物治疗，对于控制糖尿病并发症的发生开展尤为重要。糖尿病患者血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，应每3个月检查一次糖化血红蛋白；血糖控制到达目标后也应每年至少检查2次糖化血红蛋白。糖化血红蛋白〔HbA1C〕61糖化血红蛋白〔HbA1C〕临床意义糖化血红蛋白的上下直接决定将来各种严重影响糖尿病患者生活质量的慢性并发症的发生和开展。糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白有助于帮助患者改善血糖控制水平，促进患者的血糖达标，从而减少并发症的发病率，从根本上改善糖尿病患者的生活质量。糖化血红蛋白增高对人体的影响是多方面的，它可改变红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，加速心脑血管并发症的形成；可引起肾小球增厚，诱发糖尿病肾病(DN)；还可引起血脂和血粘滞度增高，是心血管病发生的重要因素。临床医务工作者不能仅局限在对血糖的认识上来管理血糖，应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖，预防并发症的发生。美国糖尿病协会(ADA)建议血糖控制满意且稳定的糖尿病患者至少1年测2次糖化血红蛋白；假设血糖控制不满意且需调整方案者，应一年测4次。应该注意各种贫血，出血性疾病，或用心得安、吗飞、双氢克脲塞等药物可使糖化血红蛋白下降，而用大量阿司匹林、维生素c肾功不全，甲亢者可使其增高。糖化血红蛋白不能作为诊断糖尿病的依据，也不能取代糖耐量试验，可作为糖尿病的普查和健康检查的工程。同时测定血糖与糖化血红蛋白可以更好地全面判断病情，指导治疗。62调查者首先说出三件物品名称〔如铅笔、卡车、书〕，然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。〔〕。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚刚说过的三件物品是什么？〔一分钟以后〕，请问刚刚我提到过的三件物品是什么？〞确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人〔如家属〕干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。63〔五〕非药物治疗定义非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，到达预防控制糖尿病的目的。非药物治疗的原那么是治疗的根底，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。64非药物治疗的内容膳食指导运动治疗控制体重戒烟心理指导65

膳食指导66饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成局部，是所有治疗的根底对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重膳食指导67营养治疗的原那么控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重膳食指导68膳食指导的主要内容平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入69少量多餐禁烟酒控制总热量向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.合理配餐高纤维饮食口味清淡70膳食指导控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高〔cm〕-105，理想体重=标准体重±10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。71膳食指导72举例患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。第一步：计算标准体重：175-105=70〔kg〕，实际体重88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。第二步：计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为20～25kcal/〔kg/d〕，那么每天所需总热量=70×〔20～25〕kcal/〔kg/d〕=1400～1750kcal。膳食指导73平衡膳食平衡膳食是一种科学合理的膳食，能到达总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比到达：碳水化合物占每日总热量的50%～60%、脂肪占20%～30%、蛋白质占12%～15%。膳食指导74中国居民平衡膳食宝塔(2007)75减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总脂肪：<总热量的30%饱和脂肪酸：人群目标<10%〔低密度脂蛋白胆固醇〕LDL-C升高或心血管病人<7%膳食指导

LDL是发生动脉粥样硬化的危险重要因素之一。LDL经化学修饰作用或氧化后后，易和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥样硬化斑块。

高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。76减少食盐的摄入——每人每日食盐摄入小于6克77介绍几种食物含盐量1个咸鸡蛋2克二两油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克

二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克78每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克——<300毫克/天牛奶全脂40毫克脱脂4毫克减少胆固醇的摄入79水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:8两-1斤1斤增加蔬菜与水果的摄入膳食指导80适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品

适量增加优质蛋白

膳食指导优质食物不仅能提供优质蛋白、矿物质和维生素，还能减少热量的摄入。随着生活水平的提高，营养素的缺乏已不多见，控制热量的摄入尤为突出。81100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于580千卡热量100克鸡肉含2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉〔肥瘦〕100克鱼肉含5.1克脂肪18克蛋白质相当于115千卡热量鸡肉膳食指导原那么：具体化以食物为根底进行指导«高血压防治基层实用标准»82限酒最好不饮酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两

膳食指导酒精有扩张血管作用，饮酒后血压暂时降低，但酒精长期作用可导致血管舒缩功能紊乱，最终导致血压升高。83运动治疗84运动治疗作用

增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。85运动指导的关键平安性：严格掌握禁忌症。以下情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动治疗86

无运动习惯,运动量较小，无有效运动运动不规律(三天打鱼,两天晒网)

运动时间过长或不连续空腹锻炼运动强度不够受天气、环境等影响，运动不能长期坚持运动锻炼存在哪些问题运动治疗87进行有规律的体育锻炼形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。

一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170–年龄。运动治疗88高强度的体力活动短期内高强度运动主要以消耗体内碳水化合物〔肌糖原、肝糖原〕提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。中低强度体力活动持续时间长发动脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体力活动多运动治疗89几种常见活动的能量消耗

〔体重65公斤男子活动30分钟为例〕活动量活动项目能量消耗运动时心率极轻睡眠、静卧35＜80卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、编织、修鞋49家务烹调、扫地94购物、擦地、熨衣服12180-100轻度台球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）168－172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳224－240100-120运动治疗90自我感觉判定法运动量小运动量大运动量适宜汗无淋漓微汗脉搏变化无运动后15分钟不能恢复加快运动后15分钟恢复自我感觉无不适(头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠)轻度疲劳次日感觉疲劳乏力轻松愉快运动治疗91

运动的方式有氧运动依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制提倡步行运动治疗92运动治疗运动类型少做避免坐式活动，如看电视、上网、长时间使用计算机等；按时做从事娱乐性运动，如快走、门球、骑车、举重、打羽毛球等；每天做养成健康的习惯，如步行去商店、爬楼梯、遛狗等。增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张“散步出智慧〞是唯一能终生坚持的锻炼方式最好的运动是步行

93体重控制94控制体重衡量指标及控制目标肥胖程度可用体质指数〔BMI〕衡量 BMI=体重(kg)/身高2〔m2〕。 BMI在18.523.9kg/m2为正常体重， 2427.9kg/m2为超重， 28kg/m2为肥胖。超重或肥胖患者应积极减重减重目标：BMI<24kg/m2腰围：男性<85cm〔相当于2尺6寸〕女性<80cm〔相当于2尺4寸〕95单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取

能量消耗

控制和调节因素遗传食欲吸收率基础代谢率性格体力活动饮食结构96分类BMI(kg/m2)合并疾病危险性腰围男性<90cm男性≥90cm女性<80cm女性≥80cm低体重者<18.5低（但有其他疾病）一般正常体重18.5-22.9一般增加潮涨≥23临界23.1-24.9增加中度增加肥胖I25-29.9中度增加严重肥胖II≥30严重非常严重不同BMI和腰围的人发生合并疾病的危险性97腹型肥胖——内脏脂肪堆积是2型糖尿病和冠心病发生的重要危险因素；内脏脂肪堆积的患者，无论有、无肥胖，均存在胰岛素抵抗，即表现为高胰岛血症、糖耐量异常，从而导致2型糖尿病的发生。内脏脂肪组织堆积与脂蛋白异常有关，表现为高甘油三酯血症，高LDL和低HDL血症。98减重步骤与速度减重的步骤第一步：确定目标第二步：制定一系列的短期目标，到达最终的目标第三步：奖励第四步：监测减重的速度比原体重减5%-10%(6个月),每周减少1-2斤控制体重99减重逐级目标确实定体重治疗的年数或间歇性监测正常过重肥胖体重进一步增加的自然进程成功与否1.维持现有体重而不进一步增加2.轻度减肥以减少患并发症的危险性3.中等程度减肥并伴有明的显各种危险因素降低如降低血压4.体重恢复至正常：少见AdaptedfromRosner,1997100减重手段低热量膳食：800-1500千卡/天限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒2两395千卡油1汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡控制体重101不同减体重方式对健康指标素影响〔1〕指标单独控制饮食控制饮食＋运动最大氧吸取量降低改善瘦体重损失增加或保持体脂肪丢失少丢失多营养缺乏容易发生一般不发生胰岛素敏感度？改善肌肉和韧带力量降低肌肉张力和韧带力量改善102不同减体重方式对健康指标素影响〔2〕指标单独控制饮食控制饮食＋运动体力下降改善、耐力提高精神状态压力大改善、对减体重有信心静息代谢率下降保持或增加血清HDL-C水平高密度脂蛋白胆固醇下降提高减体重计划不易坚持容易执行和坚持减体重后反弹容易发生一般不会发生103肥胖的药物治疗以下情况考虑在医务人员指导下，非药物减肥失败因增加体力活动可能加重原有疾病者适应症食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝合并关节疼痛肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症BMI＞24，合并有上述合并症BMI＞28，不管是否有合并症，经3-6月非药物治疗无效〔减重＜5％〕，甚至体重有上升趋势104戒烟解释危害戒烟的意识制定戒烟日营造环境药物治疗 尼古丁替代治疗〔NRT〕盐酸安非他酮〔Bupropion〕戒断病症易怒缺乏耐心敌意焦虑情绪沮丧注意力不集中失眠坐立不安食欲和体重增加105戒烟106判断标准：0～2分为极轻；3～4分为较轻；5分为普通；6～7分为较重；≥8分为极重。戒烟专家认为：烟瘾程度评分≥5分者，就应采用尼古丁替代治疗〔NRT〕，烟瘾程度评分≥8分者，不采用尼古丁替代治疗几乎很难戒烟。戒烟107健康教育健康教育的形式与方法乡村大课堂病友俱乐部社区活动健康体检冬季运动减少时患者家属一同接受教育视频讲座专家义诊糖尿病日宣传宣传栏展板宣传册等108心理指导