血气分析的临床应用进修实习

血气分析的临床应用1编辑ppt测量指标 pH、PaO2、PaCO2_－－直接测定 SaO2、A-aDO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE－－间接测定填写申请单(注明各种治疗参数)

T〔℃〕、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数酸、碱使用情况立即送检、否那么低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，PH↓PO2↓PCO2↑〕

2编辑pptPaO2正常的PaO2是指吸室内空气(FiO2=21%)时氧分压为90-100mmHg，并随着年龄的增加而降低。高原大气压↓PaO2↓PaO2随着吸氧浓度〔FiO2〕而增加血氧分压是否低于正常值?计算A-aDO2值，判断PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病变引起的氧弥散障碍3编辑pptA-aDO2参考值：由于气血屏障,吸入空气时〔FiO=21%):＜15mmHg随年龄增长而上升,一般≤30mmHg意义:1)判断肺换气功能的指标(动静脉分流、V/Q、呼吸膜弥散〕2〕判断低氧血症的原因：a〕显著增大，且PaO2明显降低〔＜60mmHg〕，吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和ARDSb〕轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺c〕正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气缺乏d〕正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧4编辑pptSaO2SaO2是血红蛋白与氧结合的程度

◆即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值为95～98％5编辑ppt低氧血症低氧血症分为轻、中、重三度轻度：60—80mmHg中度：60—40mmHg重度：〈40mmHgPO2除个别情况外不会〈20mmHgPaO2<60mmHg〔吸室内空气〕=呼吸衰竭6编辑ppt氧合指数(OI):PaO2/FiO2参考值：400-500mmHg意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。2)在急性肺损伤〔ALI)和急性呼吸窘迫综合征〔ARDS)：用于诊断：其他条件符合下OI≤300mmHg为ALI，OI≤200mmHg为ARDS

7编辑pptPaCO2是通气功能的指标CO2弥散能力强，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO245mmHg提示通气缺乏PaCO235mmHg提示通气过度8编辑ppt酸碱平衡体内主要的缓冲系统碳酸氢盐缓冲系缓冲能力大，占全血缓冲总量的50%以上磷酸盐缓冲系血浆蛋白缓冲系〔主要为白蛋白〕血红蛋白缓冲系9编辑pptPHpH值是血液酸碱度的指标是否有酸血症或碱血症?正常pH=7.35–7.45酸血症<7.35碱血症>7.45

正常值7.38－7.42(7.40)HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除无酸碱失衡

10编辑pptHCO3－AB－在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3－含量受呼吸、代谢因素的双重影响正常值

22～27mmol/L 平均24mmol/L11编辑ppt酸碱紊乱的临床类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱12编辑ppt酸碱紊乱的诊断步骤同时测定血气和电解质计算AG判断有无酸碱紊乱?呼吸性?代谢性?看PH、PaCO2、[HCO3-]病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？比较血浆Na+与Cl-浓度、AG与HCO3-浓度等。13编辑ppt

如果PH异常是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?

原发失衡的变化决定PH偏向看PaCO2正常PaCO2=40mmHg酸碱平衡14编辑ppt

看[HCO3-]正常[HCO3-]=24mmol/l〔均值〕酸碱平衡如果PH异常原发失衡的变化决定PH偏向是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?15编辑pptPHPaCO2HCO3-酸碱紊乱类型酸血症

增高(>45mmHg)正常/增高(

24mmol/l)呼吸性酸中毒酸血症减低(<34mmHg)减低(

23mmol/l)代谢性酸中毒碱血症减低(<34mmHg)正常/减低(

23mmol/l)呼吸性碱中毒碱血症增高(>45mmHg)增高(

24mmol/l)代谢性碱中毒除呼碱外，代偿后的PH值不会正常，否那么为混合性酸碱紊乱。16编辑ppt酸碱紊乱代偿预计值

原发继发代偿公式代酸HCO3－

PCO2

PCO2＝1~1.3×[

HCO3－]代碱HCO3－

PCO2

PCO2＝0.66×[

HCO3－]急呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.07×

PCO2慢呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.35×

PCO2急呼碱PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.2×

PCO2慢呼碱PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.5×

PCO217编辑pptHCO3-（代偿）PaCO2（原发）急性呼吸性酸中毒

1mmol(极限30mmol/L)每升高10mmHg急性呼吸性碱中毒↓2mmol(极限18mmol/L)每降低10mmHg慢性呼吸性酸中毒

3-4mmol(极限45mmol/L)每升高10mmHg慢性呼吸性碱中毒↓5mmol(极限12-15mmol/L)每降低10mmHg呼吸性酸碱紊乱〔代偿预计公式〕因PaCO2所致HCO3-的变化〔HCO3-的代偿性变化〕18编辑ppt呼吸性酸中毒常见病因中枢神经系统受抑制镇静剂,中枢神经系统疾病,过度肥胖引起的低通气综合征胸膜疾病气胸

肺部疾病COPD,重症肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利综合征,重症肌无力19编辑ppt呼吸性碱中毒常见病因脑出血水杨酸中毒妊娠肺顺应性减低肺间质性疾病肝硬化精神过度紧张、焦虑20编辑ppt代谢性酸中毒什么是阴离子间隙〔AG〕?什么是碱剩余？酸中毒的常见原因?21编辑ppt阳离子阴离子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein(albumin)Mg2+

OrganicacidsPhosphatesSulphates阴离子间隙(AG)22编辑ppt阴离子间隙〔AG〕定义：根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++未测定阳离子〔UC〕＝HCO3-+CL-+血浆中未测定阴离子〔UA〕AG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕参考值：12±2mmol/L。建议AG高限定为“16〞，代酸合并代碱时AG高限以“18〞为宜。意义：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2〕AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3〕AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症23编辑ppt碱剩余〔BE〕是在标准条件下(体温37oC,PaCO2=5.3kPa,1个大气压)，将1升血液标本滴定至正常〔PH7.40〕时所消耗酸或碱的量。是代谢性酸碱紊乱的指标正常值:-2—+2mmol/lBE增高〔为正值〕提示代碱BE减少〔为负值〕提示代酸24编辑pptAG性酸中毒常见原因尿毒症酮症酸中毒

糖尿病酒精中毒或药物过量甲醇、乙醇、水杨酸过量等乳酸积聚心衰、休克25编辑ppt非AG性酸中毒常见原因消化道丧失HCO3-(腹泻)肾脏丧失HCO3-碳酸酐酶抑制剂肾小管性酸中毒其他原因:HCl或NH4Cl输入过多,氯气吸入,静脉输入营养液26编辑pptWinter’s公式〔代酸代偿预计公式〕:

PaCO2预计值=1.5

HCO3-+(8±2)27编辑pptWinter’s公式的应用:如果实际PaCO2is低于

21mmHg，提示有呼吸性碱中毒同时存在一个患有代谢性酸中毒的患者其[HCO3-]为10mmol/l.通过Winter’s公式计算出PaCO2预计值为21-25mmHgPaCO2预计值=(1.5x10)+(8±2)如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱如果实际PaCO2is高于25mmHg

，提示有呼吸性酸中毒同时存在28编辑ppt代谢性碱中毒对代谢性碱中毒〔特别是严重的代碱〕呼吸代偿不完全。通常PaCO2>不超过53mmHg。代偿预计公式:PaCO2预计值=HCO3-每增加10mmol/l，那么PaCO2增加6mmHg29编辑ppt代谢性碱中毒常见原因氯敏感代碱细胞外液有效容量下降(呕吐,利尿过多,腹水)碱摄取过多(HCO3-

)氯不敏感代碱低钾血症糖皮质激素或盐皮质激素过多其他甲旁腺功能

30编辑ppt比较血浆Na+与Cl-浓度对酸碱紊乱的判定有一定意义Cl-的变化与PH、水的代谢有关，而Na+的变化仅与水有关。所以，Na+:Cl-失调即提示有酸碱紊乱。正常Na+与Cl-之比为1.4:1。Cl->Na+

，提示代碱

Cl-<Na+

，提示代酸31编辑ppt比较AG与HCO3-浓度AG性代酸可与非AG性代酸或代碱混合存在。单纯性AG代酸时[HCO3-]缺乏与AG增加相一致，即

AG=

[HCO3-]例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

AG=14，

[HCO3-]=0

AG>

[HCO3-]

提示：除代酸外，有代碱混合存在32编辑ppt个案分析1男性，65岁，COPD患者，咳喘一周PH

PaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

(mmHg)（mmol/L）7.365558323.21359211根据PaCO2每升高10mmHg，HCO3-增加3-4mmol/L；那么PaCO2升高18mmHg，HCO3-应增加5.4-7.2mmol/L;HCO3-预计值应为29.4-31.2mmol/L结果:1、Ⅱ型呼衰；2、慢性呼酸33编辑ppt个案分析2男性，47岁，骨折后休克PHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

mmHgmmol/L7.466527193.71206536AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG>

[HCO3-]提示代酸+代碱Cl-

>

Na+

提示代碱

PaCO2预计值=1.5

HCO3-+(8±2)=34.5－38.5PaCO2预计值>

PaCO2实测值提示代酸+呼碱结果:1、低氧血症；2、呼碱+高AG代酸+氯敏感代碱34编辑pptPHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-血糖酮体渗透压

(mmHg)mmol/L7.149530105.11351006.4阴性353个案分析3男性，40岁，昏迷〔？小时〕，血压140/90mmHg，脉搏90次/分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，肾功正常。PaCO2预计值=1.5

HCO3-+(8±2)=21

25提示代酸+呼酸AG=135－100－10=25mmol/L提示AG性代酸诊断：甲醇中毒35编辑ppt个案分析4男性，35岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐