ecmo在肺栓塞病人中的应用课件

ECMO在慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科治疗中的应用慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是导致严重肺动脉高压的主要因素之一，当40%~60%的主肺动脉窗修补术分支被阻塞后可发展为CTEPH，并且随着未阻塞区域的压力和流量增加以及阻塞区域远端血管的内皮系统功能障碍导致继发性肺血管病变而使病情进一步发展，随后肺血管阻力的持续增加导致右心功能失代偿或衰竭。对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，传统的内科治疗包括：溶栓、抗凝、强心、扩张肺血管等，但效果不佳。目前本病首选的治疗方法是肺动脉切开取栓及内膜剥脱术（PTE）。PTE作为一种真正的内膜剥脱术，目的是移除血栓及机化的内膜，恢复灌注，使通气血流比例恢复平衡，减轻右心后负荷。ecmo在肺栓塞病人中的应用PTE术后常见的并发症有术后肺动脉高压。术后肺动脉高压又可分为两型。1型为持续肺动脉高压，主要是由于手术剥离不彻底。1/3以上围术期死亡和将近半数的后期死亡是因为术后持续性肺动脉高压。第二型为反应性肺动脉高压，表现为术后肺动脉压和肺血管阻力暂时性升高，甚至超过术前水平，但通常在72小时内可恢复至出院水平。分析可能与手术中肺血管的刺激、缺血再灌注损伤、体外循环时血管收缩介质释放及暂时性的血管内皮细胞功能障碍。它也可引起右心衰及灌注肺。

灌注肺是PTE手术后另一种严重的并发症。其临床表现为急性进行性呼吸功能不全。主要病理生理特征为肺充血、出血,肺泡内及间质水肿,肺血管内微血栓形成、肺透明膜形成及肺纤维化。对于有严重术后并发症及术中不能脱离体外循环的危重病人，ECMO可以提供基本的生命支持，帮助他们改善缺氧、减少呼吸机相关的肺损伤，给肺内各组织细胞修复的机会，使肺脏得以充分的休息。ecmo在肺栓塞病人中的应用自2008年~2011年6例PTE术后行ECMO辅助的CTEPH患者例1：患者隋鸥，女性，49岁，主因心慌、气促伴低热2月余入院。入院诊断：双侧肺动脉栓塞肺动脉高压辅助检查：肺动脉CTA：双侧肺动脉栓塞术前UCG：肺动脉血栓、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（重度）出院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压总住院天数：25天

ECMO辅助时间：20小时

ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）

ECMO应用的原因：术后肺缺血再灌注损伤、湿变、泡沫血性痰充溢气管

ECMO模式：V-AECMO应用的结果：撤机并出院

ECMO并发症：无机器并发症、无神经系统、肾脏并发症，但ECMO术后即有置管处大量渗血，且置管一侧下肢肿胀，足背动脉波动弱，末梢凉等血管并发症，给予及时对症处理后好转。

ecmo在肺栓塞病人中的应用病例2：患者苏振华，男性，19岁主因活动耐量减低3年，晕厥1次入院。入院诊断：肺动脉高压心功能2级辅助检查：术前UCG:EF:67%,PG:73mmHgSPAP:88mmHg，右心增大术后UCG(2010-04-06):PG:71mmHgSPAP:76mmHg，术后UCG(2010-04-13):PG:47mmHgSPAP:57mmHg，手术日期：2010-03-26手术名称：肺动脉内膜剥脱术总住院天数：56天ECMO辅助时间：80小时ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）ECMO应用的原因：术后肺缺血再灌注损伤、肺高压危象、不能脱机ECMO模式：V-AECMO应用的结果：撤机并出院ECMO并发症：无机器并发症、肾脏并发症，但是患者有很强的精神症状，且远端缺血的表现。给予及时对症处理后好转。

ecmo在肺栓塞病人中的应用病例3：患者刘春民，男性，主因活动后胸闷、气短伴心慌3余年入院。入院诊断：慢性血栓性肺动脉高压、心功能3级辅助检查：术前UCG:EF：62%肺动脉高压（重度）SPAP:103mmHg、PG:88mmHg

术后UCG:EF：60%肺动脉高压（重度）SPAP:85mmHg、PG:70mmHg手术日期：2011-08-02手术名称：肺动脉内膜剥脱术。总住院天数：18天ECMO辅助时间：138小时ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）ECMO应用的原因：术后肺缺血再灌注损伤及肺高压危象ECMO模式：V-AECMO应用的结果：撤机-死亡死亡原因：气管切开操作时误伤大动脉，出血死亡。ECMO并发症：无机器并发症、无出血、神经系统、血管等并发症，但ECMO后有肌酐增高，尿量减少，予CRRT替代治疗ecmo在肺栓塞病人中的应用病例4：患者马彦平，男，主因反复胸痛4余年入院。入院诊断：肺栓塞辅助检查：术前UCG:EF：88%肺动脉高压（重度）SPAP:98mmHg、PG:88mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房56*65右室横径58mm）。手术日期：2010-10-15手术名称：肺动脉内膜剥脱术。总住院天数：26天ECMO辅助时间：12小时ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）ECMO应用的原因：手术过程中不能顺利脱离体外循环ECMO模式：V-AECMO应用的结果：死亡死亡原因：出血ECMO并发症：出血并发症ecmo在肺栓塞病人中的应用病例5：患者蒋林云，女性，主因间断咳嗽、咳痰，活动后胸闷、憋气4余年，加重2年。入院诊断：慢性血栓性肺动脉高压、低氧血症、肺心病辅助检查：外院肺动脉CTA：双侧肺动脉栓塞，肺动脉扩张

UCG:EF：60%肺动脉高压（重度）SPAP:96mmHg、PG:86mmHg、三尖瓣返流（重度）、肺动脉主干及分支扩张，右心增大（右房59*67右室前后径30mm横径59mm）。右心导管检查：肺动脉压96/38mmHg,全肺阻力：1705.9

术后UCG：EF:52%SPAP:36mmHg、PG:28mmHg、右心轻大（右房38*54右室横径30mm）手术日期：2011-11-16手术名称：双侧肺动脉取栓术+肺动脉内膜剥脱术。总住院天数：67天ECMO辅助时间：64小时ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）ECMO应用的原因：术后肺缺血再灌注损伤致ARDSECMO模式：V-VECMO应用的结果：撤机并出院ECMO并发症：无机器并发症、无出血、神经系统、血管等并发症，但ECMO后有肌酐增高，尿量减少，考虑行CRRT治疗，但为预防出血、降低血液破坏，改用新活素药物替代治疗增加肾灌注，保护肾功能。肺部亦出现左侧气胸，给予胸腔闭式引流。患者术后即有血象增高不下，白细胞从1.4万-3.7万/mm3,给予抗生素联合应用控制感染。ecmo在肺栓塞病人中的应用病例6：患者郑巧贞，女性，主因活动后胸闷、喘憋。心悸6年余，加重1年。入院诊断：肺栓塞辅助检查：术前UCG:EF：60%肺动脉高压（重度）SPAP:140mmHg、PG:125mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房61*65右室横径44mm）。肺动脉CTA:双肺多发肺栓塞总住院天数：23天ECMO辅助时间：46小时手术日期：2011-12-25手术名称：肺动脉内膜剥脱术。ECMO适应症：一级（符合适应症，无明显禁忌症）ECMO应用的原因：出现肺缺血再灌注损伤，肺高压危象右心衰ECMO模式：V-AECMO应用的结果：撤机出院ECMO并发症：无ecmo在肺栓塞病人中的应用6例病例中：男性3例；女性3例6例病例中：存活4例，死亡2例（1例脱机后手术意外死亡、1例插管处出血，二开止血，循环难以维持死亡）6例病例中：5例V-A模式：1例V-V模式6例病例中：5例因PTE后出现肺缺血再灌注损伤；1例无法脱离CPB6例病例中：5例成功脱机（1例脱机后意外死亡）；1例未脱机死亡6例病例中：5例于手术室置ECMO；1例于ICU床旁置ECMO6例病例中：3例切开：3例经皮6例病例中：无机器并发症；1例神经系统并发症、血管并发症；1例肾并发症；1例出血并发症ecmo在肺栓塞病人中的应用ECMO两种模式的应用V-V模式V-A模式适应症传统呼吸衰竭疗法治无效的可逆性肺部疾病，及所有年龄段急性呼吸衰竭的患者在提供双心室辅助的同时又可以进行呼吸辅助，用于急性心肺功能同事衰竭患者氧供监测指标静脉血SvO2;跨膜O2分压差，PaO2;混合血SvO2；PaO2;计算耗氧量供氧能力中等，提高氧流量增加氧供高循环支持无直接作用，通过增加心排量、冠状动脉血流量和改善肺循环间接对循环辅助部分或完全替代心脏做功对心功能影响无直接作用，CVP和脉搏搏动不受影响，增加冠脉氧供，降低右室前负荷降低前负荷，增加后负荷，脉搏搏动减弱冠脉血主要来自左心室射血ecmo在肺栓塞病人中的应用V-AECMO与V-VECMO血流动力学特点比较V-AECMO通过静脉血的容量转换减轻了心肺负荷，在维持动脉血流相对较少的情况下，提供更多的氧供满足机体需要。V-VECMO在不改变心肺容量负荷的情况下，提供更多氧供满足机体需要。ecmo在肺栓塞病人中的应用结论EC