中医妇科异位妊娠诊疗规范诊疗指南2023版

异位妊娠凡是宫腔外的妊娠，称异位妊娠，俗称宫外孕。其中以输卵管妊娠最多见，常在停经6~8周时发生流产或破裂或有阴道不规则出血后即发病。根据其临床表现，相当于中医学“堕胎”、“痛经”、“癜瘕”、“经漏”等病症，但由于多突然发病，出现虚脱症状，病势危急，因此又不完全与以上诸病相同。发病原因，多因冲任不调，气血运行受阻，孕卵附着于宫腔以外部位，以致少腹蓄血，郁滞成瘀，不通则痛。若一旦脉络破损，血溢于内，气随血脱，可致发生虚脱；如溢血积久不化，则可形成瘀块。【诊断】本病的确诊，主要依靠典型病史与妇科检查。1.一般多在停经6~8周内发病，有早孕反应，以往可有不孕史及慢性盆腔炎病史。2.常突感一侧少腹疼痛，可为剧痛。伴肛门下坠感，腹部有压痛，反跳痛或移动性浊音。3.阴道不规则流血而量不多，有时可排出完整的蜕膜组织。4.出现头晕心慌、出冷汗、四肢厥冷、面色苍白、脉细弱、血压下降，甚至休克症状，与阴道失血量不成正比，血红蛋白量呈进行性下降。5.妇科检查宫颈举痛、摇摆痛，官体稍大，附件不可对合或有包块，后穹窿饱满、触痛，穿刺见不凝固血液。6.小便妊娠试验呈阳性反应。【治疗】本病大多突然发作，病情紧急、严重，需要中西医结合治疗。如病情危重，必须立即手术治疗，一般者可以采用输血、输液、吸氧等抢救措施，术后给予中药治疗。本病临床表现可分为3型：1.休克型输卵管妊娠破裂后引起急性大量内出血，呈现休克症状者，属中医虚脱证。可见阴道少量出血，血色暗红，突然一侧下腹部剧痛拒按，面色苍白，脉沉细而弱，甚则冷汗淋漓，四肢厥逆，神志昏迷或半昏迷，脉微欲绝，或细数无力，舌质淡。2.不稳定型输卵管妊娠流产或破裂，内出血不多，无休克征象者，或抢救休克后血压平稳者，属中医气滞血瘀证。本型病情较休克型平稳，腹痛稍轻，拒按程度亦减，腹腔内出血可以初步形成血肿包块，移动性浊音渐趋消失，小便妊娠试验阳性或阴性，苔薄腻或黄腻，脉弦。3.包块型异位妊娠未破或破裂流产后形成血肿包块者，属中医瘢证。前者可见月经过期，有早孕反应，或有少腹胀痛及牵引痛，检查可触及附件边缘有不明显的包块，妊娠试验阳性；后者可见腹部包块形成，逐渐缩小，腹痛消失，漏红渐停，妊娠试验阴性。本病的基本病理是冲任气血失调、血蓄少腹，所以治疗当以活血化瘀为基本法则，结合不同的临床表现辨证加减。方药举例：活络效灵丹加减。丹参10～15g，赤芍6～10g，乳香6~10g，没药6~10g，桃仁6～10g。加减：休克型见虚脱严重者，加别直参10～15g，另煎频服；汗出肢冷者，加熟附子6～10g，腹痛重者，加延胡索12g。兼见神疲乏力、气短懒言等气虚证者，酌加党参12g，黄芪12g。兼见胸胁满痛、脘腹胀滞等气滞证者，酌加木香5g，枳壳6g，川楝子10g，香附10g。兼见大便秘结、腹胀、胃脘不适等实热证者，可加大黄10g，芒硝10g，或枳实10g，厚朴5g;属寒实者，可加用九种心痛丸，每次服3~10粒，温水送下；寒热夹杂者，可用大黄、芒硝各10g，佐以肉桂3g。见包块形成者，加三棱3~6g，莪术3～10g，蜈蚣1条，牛膝10g。若包块表浅而体弱不宜久用攻坚药者，可辅以外敷药，麝香0.06g，樟脑6g，血竭10g，松香10g，银朱10g，用法：除麝香外，其他各药共研细粉，置瓷缸中，用时加热，即成糊状，麝香后入，根据包块大小，将膏药摊白布上趁热贴于腹壁即可。有下列情况者，应予手术治疗：1.停经时间较长，疑有输卵管间质部、残角子宫或畸形子宫妊娠者；2.妊娠试验持续阳性、包块继续增大，杀胚药无效者；3.发病后休克严重，虽经中西医各种方法抢救，未能纠正者；4.愿意同时施行绝育术者。【注意事项】1.异位妊娠未破裂者应绝对卧床。2.密切注意血压、脉搏及腹部和全身情况的变化。3.虚脱证病人除汤药外应禁食，汤药亦应浓煎，少量多次分服。气滞血瘀证病人可进全流质或半流质饮食，忌生冷、甜食、牛乳、油