中医内科肝硬化中医诊疗规范诊疗指南2023版

肝硬化肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病（肝脏逐渐变形变硬）。按病因可分为：肝炎后、酒精性、胆汁性、瘀血性（包括心源性肝硬化）、化学性（药物性）、代谢性、营养性及原因不明等多种肝硬化。在中国以病毒性肝炎后肝硬化较常见。属于中医学“瘢积”、“水臌”、“黄疸”等病范围。多因长期嗜酒，饮食不调，情志郁结，或继发于肝脏疾病之后，而致湿热内郁，肝脾两伤，日久则气滞血瘀，水湿内停，气、血、水互相搏结，形成瘢积、水臌。由于郁热可以耗伤肝肾之阴，湿邪每易损伤脾肾之阳，所以病久常见本虚标实相互夹杂的证候。【诊断】1.可有病毒性肝炎、血吸虫病、长期营养不良、嗜酒等病史。2.早期症状常不明显，可有右上腹隐痛或不适；晚期多见消瘦乏力，食欲减退，腹痛腹胀，腹泻，牙龈、鼻腔出血，或皮肤黏膜紫斑，甚或呕血、黑便，或有不规则发热等症状。3.面色黧黑，或有黄疸，面部毛细血管扩张，面、颈、胸部蜘蛛痣以及肝掌。检查：肝脏肿大或缩小，质地较硬，或脾脏肿大；晚期肝脏可能反见缩小，而脾脏则明显肿大，伴有腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等阳性体征。4.可作肝功能试验、超声波检查和食管钡餐X线检查，以了解肝功能损害程度，并协助鉴别诊断。5.注意观察有无上消化道出血、肝性昏迷等并发症的出现。6.应与肝癌鉴别。后者有明显的右上腹胀痛、厌食及贫血、消瘦等恶病质表现，肝脏呈较迅速的进行性肿大，质地坚硬，表面不光滑，呈结节状。血液甲胎蛋白阳性，B型超声波或放射性同位素肝扫描或CT检查可发现占位性病变。【治疗】一、辨证论治辨证当分别标实和本虚的主次。标实为主的，治以疏肝运脾，用理气、化瘀、行水等法；本虚为主的，治应补养正气，用温补脾肾或滋养肝肾等法；虚实夹杂者，采取消补兼施的方法。1.肝脾不和面色暗滞，头昏无力，食欲不振，右胁胀痛，脘痞，嗳气腹胀，大便常溏，舌苔薄，脉细弦。治法：疏肝运脾。方药举例：逍遥散加减。柴胡5g，当归10g，白芍10g，白术10g，陈皮5g，茯苓10g，木香5g，砂仁（后下）3g，炒枳壳10g。加减：脾虚为主，腹胀便溏较甚，去当归、柴胡；加党参10g，怀山药10g，炒谷麦芽各12g。肝郁明显，胁痛嗳气较甚者，去砂仁、白术；加延胡索10g，川楝子10g，广郁金10g。2.气滞血瘀胁痛如刺，腹部胀急，或青筋显露，形体消瘦，面色灰暗，颜面多血丝，胁下触有藏积（肝脾肿大明显，质地较硬），唇舌发紫，脉细。治法：行气化瘀。方药举例：膈下逐瘀汤加减。桃仁10g，红花5g，当归10g，赤芍10g，丹参15g，三棱10g，莪术10g，制香附10g，枳壳10g。加减：瘀阻于络，胁下痛甚，可配地鳖虫5g，九香虫3g；另用参三七粉2g，延胡索粉3g，和匀分2次吞服。病程较久，气血两虚，面色萎暗，神疲，消瘦，去三棱、莪术；酌加党参10g，白术10g，黄芪10g，熟地黄12g。阴虚，齿鼻衄血，舌质紫红，去桃仁、红花、三棱、莪术；加制鳖甲15g，牡丹皮10g，生地黄12g，石斛10g，白茅根30g。瘀结水阻，腹胀大，有腹水，青筋显露，尿少，加马鞭草30g，泽兰10g，泽泻12ge3.脾肾阳虚神倦，食少，腹胀大，但按之不坚硬，下肢或有浮肿，小便短少，大便溏，次多量少，怕冷，面色萎黄或苍白，舌质淡或嫩红，苔薄白，脉沉细。治法：温阳行水。方药举例：附子理苓汤加减。熟附子10g，桂枝5g，干姜3g，连皮茯苓15g，焦白术10g，厚朴5g，泽泻10g，大腹皮10g。加减：腹水较多，加葫芦瓢15g，川椒目3g。脾虚明显，神倦，气短，加党参10g，黄芪12g。肾虚明显，面色苍白，怕冷，舌淡，加巴戟天12g，胡芦巴10g，鹿角片10g。另吞服紫河车粉，每次2g，每日2次。如有腹水、下肢浮肿、尿少，可配服济生肾气丸，每次5～10g，每日2次。4.阴虚湿热面色暗黄，现血缕、红痣，鼻衄，齿龈出血，或腹胀大，腹皮绷紧，青筋显露，下肢浮肿，时有低热或发热，虚烦，口干苦，泛恶，小便赤少，苔薄白罩黄或灰腻，舌质绛红有裂纹、或暗红有紫斑，脉细弦数治法：养阴利水，清热化湿。方药举例：参麦地黄汤、茵陈四苓汤加减。沙参12g，麦冬10g，石斛10g，生地黄12g，枸杞子10g，猪茯苓各10g，泽泻12g，车前草15g。加减：湿热盛，酌加茵陈15g，金钱草15g，败酱草15g，生惹苡仁12g。口苦泛恶，再加黄连3g，制半夏10g。龈鼻衄血，加焦栀子10g，制大黄10g，白茅根30g，大小蓟各15g。小便黄赤，量少，加马鞭草30g，冬瓜皮30g。苔腻白或灰，湿浊偏盛，去生地黄、枸杞子，酌加佩兰10g，制厚朴5g，法半夏10g，陈皮5g。低热不清，加青蒿10g，黄芩10g，炒白薇10g，鳖甲12g。以上药物，当根据病情选用，注意阴虚与湿热的主次，酌情配伍。如湿热为主的，应清热与化湿药合用；阴虚为主的，应养阴之中佐以清热，不宜采用温燥化湿之品。5.水气搏结腹水骤然增长，胸腹鼓胀绷急，气息不平，不能平卧，食饮不下，得食则胀甚，大小便少而难解，或有黄疸，苔腻，脉弦数有力，正气尚未过度损伤。治法：攻下逐水。方药举例：煨甘遂5g，商陆10g，大腹皮子各12g，大黄（后下）10g，黑丑10g，沉香（后下）1.5g，郁李仁10g。或用煨甘遂1g，黑白丑各1.5g，大黄1.5g，沉香0.6g，琥珀0.6g，蟋蟀0.6g，研粉和匀，分3次服，每日早晨空腹时服1次，水甚者，日服2次。用攻下法需注意体质，密切观察病情变化，适可而止。如反应重，呕吐腹泻严重，则停止服药。此外，当并发上消化道大出血时，应及时采取中西医综合措施进行抢救，如输血、补液、三腔管压迫止血等。中医辨证治疗，可按血证处理，并采用下列止血药：①白及粉、三七粉，每次各3g，用温开水调成糊状服下，4~6小时1次。②紫珠草60g，煎浓汁服，或紫珠草溶液20ml，每日3~4次。二、中成药鳖甲煎丸每次5～6g，每日2次。用于气滞血瘀，肝脾肿大质硬，而以脾大为主者。舟车丸每次3g，早晨空腹服下，可连用2～3天。治肝硬化有高度腹水，邪实而正气不过虚者。三、简易方药马鞭草、半边莲、石打穿各30g，煎服，每日1剂。治肝硬化伴腹水、尿少者。九头狮子草根（京大戟），主治肝硬化腹水实证。取根洗净晒干，微火炒成咖啡色，研粉，装胶囊，每粒0.3g；成人每次服13~16粒，儿童减半，早饭后2小时温开水送服；药后稍有腹痛、恶心、呕吐，数小时后缓泻数次，症状即渐消失。每3～7天服1次，连服至腹水消失。腹