中医内科心绞痛中医诊疗规范诊疗指南2023版

心绞痛心绞痛是指胸骨后或心前区阵发性压迫性疼痛的症状，大多因冠状动脉粥样硬化引起。属于中医学“厥心痛”、“真心痛”、“胸痹”范围。其病理变化可概括为标本两个方面：心和肝、肾、脾等脏气的亏虚是其本，从而导致气滞血瘀，心脉痹阻，或胸阳不运，痰浊内生，痰瘀交阻的标实证，以致不通则痛，引起心胸疼痛阵作。【诊断】1.疼痛的部位，一般在胸骨后或心前区，有时放射至左颈、左肩、左臂内侧或上腹部。呈阵发性发作，一般持续3~5分钟，很少超过15分钟。2.疼痛呈绞窄、紧压或闷窒感觉，亦可仅感胸闷而不痛，多在剧烈活动、受凉、饱食或情绪激动以后突然发作，经休息或舌下含硝酸甘油片后即得缓解。3.大多发生于中年以上，可有高血压病、高脂蛋白血症或主动脉、脑动脉粥样硬化等病史，亦可见于风湿性心脏病（主动脉瓣病变）或梅毒性心脏病人。4.心脏体检可无异常发现，或有心尖区第四心音、心律失常和血压增高（常见于冠心病），或在主动脉瓣区有杂音（常见于风湿性或梅毒性心脏病）。X线心脏检查可能有心脏扩大、主动脉或主动脉弓增宽；心电图、超声心动图、血液脂质含量测定等检查均有助于诊断和鉴别诊断。5.如疼痛发作剧烈，持续不止，甚至出汗，休息或舌下含硝酸甘油片均无效时，提示有心肌梗死的可能，须立即作心电图检查。【治疗】一、辨证论治心绞痛经常发作时应治标为先，以活血化瘀，理气通络，通阳化浊为主；疼痛缓减后则宜标本同治，以调补脏气为主，酌加治标药物，巩固其疗效。1.标证胸闷不舒，或心胸绞痛阵作，舌质有紫气或紫斑，脉细弦涩。治法：活血化瘀，理气通络。方药举例：丹参15～30g，川芎10g，赤芍12g，红花2～3g，郁金10g。加减：胸闷甚，或伴咯痰，体胖，苔白腻者，酌加全瓜萎15~30g，薤白或桂枝10g，法半夏10g，炒枳壳10g，制香附10g。胸痛甚，酌加蒲黄、五灵脂、桃仁、三棱、莪术各10g，另用参三七粉1g吞服，每日2~3次。2.本证（1）肝肾阴虚头晕耳鸣，腰酸肢软，口干，脉细弦，舌质偏红。治法：补养肝肾。方药举例：制首乌15g，生地黄或熟地黄10～12g，白芍10g，甘杞子10g，女贞子10g，桑寄生15g。加减：兼肝阳上亢，头痛眩晕、舌麻、肢麻、面部烘热、脉弦者，酌加天麻10g或菊花10g，白蒺藜12g，钩藤（后下）15g，生石决明（先煎）15～20g，豨签草15g。阴虚火旺较甚，五心烦热、梦遗、失眠者，加龟甲15g，黄芩10g。兼心阴虚，心悸、气短、脉细数者，去女贞子、桑寄生、白芍；酌加孩儿参12g，麦冬10g，五味子6～10g，玉竹12g，当归10g。兼肾阳虚，怕冷、尿频、遗精或阳痿者，参考心肾阳虚证酌加温肾之药。（2）心脾两虚头昏目眩，心悸气短，神疲乏力，失眠，面色晓白，唇口淡白，舌质淡红，脉细软无力或有结代。治法：补养心脾。方药举例：归脾汤加减。黄芪10～15g，党参10～15g，当归10g，玉竹12g，熟地黄10g或制首乌15g，五味子6～10g，白术10g，朱茯苓或朱茯神12g，柏子仁或熟枣仁10g。加减：兼阳虚证，汗出、怕冷、脉结代者，去熟地黄；加桂枝5g，炙甘草5g。心悸明显者，酌加远志6～10g，灵磁石15～20g。（3）心肾阳虚心悸气短，倦怠无力，怕冷自汗，腰酸肢软，遗精，面色晓白，舌质淡白或紫暗，苔薄，脉沉细少力。治法：温补心肾。方药举例：六味回阳饮加减。党参10～15g，制附片5g，当归10g，丹参15g，肉桂1.5g（或桂枝3～5g），肉苁蓉10g，仙灵脾10～15g。加减：兼脾阳虚证，面肢虚浮、便溏、食欲不振者，加黄芪10g，白术10g，茯苓10g。二、中成药速效救心丸每次4~6粒，每日3次。急症可1次服10～15粒。麝香保心丸每次1~2粒，每日3次。冠心苏合丸每次1粒，每日1～3次。苏冰滴丸每次1丸，每日3次。以上丸药用于控制心绞痛，可在发作时服，亦可连续服用。复方丹参片每次4片，每日3次。复方丹参滴丸每次10粒，每日3次。心血康每次2粒，每日3次。舒冠片每次6片，每日3次。愈风宁心片每次5片，每日3次。以上药物适用于冠心病心绞痛发作期，或用于疼痛缓减后巩固治疗，需连续服用，非速效制剂。丹参注射液（或复方丹参注射液）每次2～4ml肌注，每日1～2次；或每次8～16ml加入5～10%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。适用于控制心绞痛。三、简易方药失笑散每次6~9g，布包煎汤口服，发作时服。琥珀、参三七、血竭、沉香各等份，研细末和匀，每服1.5～3g；或三棱、载术等份，研细末和匀，每次1.5g。每日2～3次，亦可在发作时顿服。以上两方适用于心绞痛发作期，亦可与复方煎剂同服。广郁金、延胡索、沉香按2:2:1份量，研末和匀，每次1.5～3g，每日2~3次。适用于胸闷痛为主者。高良姜、延胡索、檀香各45g，荜菱90g，细辛15g，冰片24g，研细末，炼蜜为丸，每丸3g，每次1丸，每日2次。用于心绞痛发作期。四、针灸疗法体针内关、膻中