中医内科痛风中医诊疗规范诊疗指南2023版

痛风痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病，临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成为特点。根据本病临床表现，属于中医学“痹证”等病的范畴。多因风寒湿热之邪侵袭人体，痹阻经络而成。病久可致痰凝血瘀，后期还可出现脾肾阳虚之证。【诊断】1.本病初期可仅有血尿酸增高而无临床症状。急性关节炎期典型的表现是关节突发疼痛，多数患者在半夜因突感关节剧痛而惊醒，以第一跖趾关节及跖趾关节为多见，局部红、肿、热、痛及活动受限，大关节受累时常有渗液。可伴有发热，有时出现寒战，倦怠，厌食，头痛等症状。一般历时1~2周症状缓解。2.慢性关节炎期主要可见痛风石形成、关节畸形僵硬和肾脏病变。3.实验室检查可见血尿酸增高，超过420μmol/L。X线摄片检查在受累关节可发现骨软骨缘邻近关节的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损区，为痛风的X线特征。【治疗】一、辨证论治本病的病理因素以湿、痰、瘀为主，故祛湿、化痰、消瘀为本病的基本治疗大法。但湿有寒、热之分，因此应根据辨证选择不同的治法。本病后期多伤及脾肾阳气，治疗当以扶正祛邪兼施为要。1.湿热痹阻关节红肿热痛，得冷则舒，痛不可触，或有发热，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热祛湿，宣痹通络。方药举例：四妙丸加减。苍术10g，黄柏10g，薏苡仁15g，川牛膝10g，忍冬藤15g，嫩桑枝20g，晚蚕砂（包煎）10g，宣木瓜10g。加减：发热口渴者，加知母10g，生石膏（先煎）30g，栀子10g。关节肿大者，加姜黄10g，威灵仙10g。关节周围出现红斑者，加丹皮10g，生地12g，赤芍10g。邪热伤阴出现低热，口干，五心烦热者，酌加青蒿12g，秦艽10g，功劳叶15g。湿重者，加车前草15g，防己10g。关节痛甚者，加延胡索10g，地龙10g。2.寒湿入络关节僵硬畸形，屈伸不利，皮色暗红，畏寒肢凉，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，胁沉细。治法：温经散寒，祛湿通络。方药举例：薏苡仁汤加减。羌活10g，独活10g，防风10g，制川乌6g，麻黄5g，桂枝10g，薏苡仁15g，苍术10g，当归10g，川芎10g，生姜3片，炙甘草3g。加减：若风邪偏盛，以上肢游走痛为主者，重用羌活至20g，并加桑枝30g，片姜黄10g。寒邪偏盛，痛处不移，得温则减者可加细辛3g，制草乌6g。湿邪偏盛，关节肿胀，重着不利，以下肢为主者，加防己15g，土茯苓15g，木瓜10g，草薜15g。3.痰瘀互结皮下硬结，触之不痛，皮色不变，或溃破，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉滑。治法：消淡散结，活血化瘀。方药举例：消痰汤加减。昆布10g，海藻10g，白芥子6g，浙贝母10g，天南星10g，茯苓12g，法半夏10g，山慈菇15g，党参12g，桃仁10g。加减：血瘀明显者，加丹参15g，红花10g。痰核破溃者，加黄芪15g。4.膀胱湿热尿中时夹砂石，小便难，尿频，尿急，尿道涩痛，腰腹绞痛，甚则尿血，舌红，苔黄，脉数。治法：清利湿热，通淋排石。方药举例：石韦散加减。石韦10g，瞿麦10g，滑石（包煎）10g，车前子（包煎）15g，篇蓄10g，黄柏10g，冬葵子10g，海金沙（包煎）12g，乌药6g。加减：尿血者，加白茅根20g，小蓟15g。腰腹绞痛者，加延胡索10g，白芍15g。5.脾肾阳虚气短乏力，纳呆呕恶，腹胀便溏，腰膝酸软，畏寒肢冷，面部、下肢浮肿，面色眺白，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。治法：健脾益气，补肾温阳。方药举例：附子汤加减。制附片10g，党参10g，白术10g，云茯苓12g，白芍12g，黄芪15g，肉桂5g，菟丝子10g，泽泻12g。加减：呕恶甚者，加半夏10g，生姜3片。水肿明显者，加车前子（包煎）10g，防己10g。二、中成药框痹颗粒每次1袋，每日2~3次。适用于痛风寒湿证。益肾蠲痹颗粒每次1袋，每日2~3次。适用于痛风病久者。舒筋活血片每次5片，每日3次。适用于痛风瘀血之证明显者。三、简易方药豨益草15g，臭梧桐15g，煎水服用，每日1剂，14天为1疗程。适用于痛风寒湿证。四、针灸疗法一般寒湿证宜针灸并用，湿热证则宜针不宜灸，病久阳虚者以灸为宜。常用取穴：肩痛取肩髃、肩贞及压痛点；腕痛取阳池、外关、合谷；肘痛取合谷、手三里、曲池；膝痛取膝眼、阳陵泉；踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。五、饮食疗法本病调摄的重点是控制饮食，避免暴饮暴食及食辛辣食品，饮食应以清淡的碳水化合物为主，以减少尿酸生成的外源。一般主张宜“三少一多”，即少高嘌呤及高蛋白质、少脂肪（尤其动物脂肪）和少热量的三少饮食，多饮水。米、面、水果、多数蔬菜、奶、蛋均属低嘌呤食物，可作为主要食品；而动物内脏（心、肝、肾等）、鱼子、鱼（尤其沙丁鱼）、海米、蟹黄、肉类、花生米、扁豆、豌豆、菠菜、芹菜、菜花等食品，