妇幼保健院护理操作规程2023版

-0- 入院护理 5者出院护理 6生命体征监测技术 7 1-7女病人导尿术(2014年12月修订) 24减压技术 27 给药技术 44-14密闭式周围静脉输液技术 47 脉留置针技术 5317静脉血标本的采集技术 56注射技术 59注射技术 62注射技术 65 1-23经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术 77监测技术 82输液泵/微量注射泵 85-2- 2-1-1卧床病人更换床单 882-1-2备用床 912-1-3麻醉床 942-2面部清洁和梳头 97 -3- 4-2新生儿室操作规程 1954-2-1新生儿吸痰 195 4-2-12经外周插管的中心静脉导管护理技术 228 4-3急诊室操作规程 2364-3-1心电图 236-4-4-3-2除颤技术 2394-3-3呼吸机应用 2424-3-4心肺复苏基本生命支持术 245 (一)工作目标(二)工作规范要点自我介绍，妥善安臵患者于病床。表达自己的需要及顾虑。体征的测量(危重患者直接进入病房)。(三)结果标准-6-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-7-(一)工作目标(二)工作规范要点-8-。(三)结果标准-9-3.测脉搏(P)：病人手臂放于舒3.测脉搏(P)：病人手臂放于舒护士的示指、中指、无名指的面，压力大小以能清楚触到脉搏为4.呼吸(R)看胸腹起伏，一起一观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，(2)闭口勿咬，3min后取出腋温：(1)擦干腋窝，水银端放于腋窝肛温：(1)露出肛门，润滑水银端，插看清体温数值(肛表取出后先用消毒纱)第一道：1000mg/L有效氯浸5min后冷开水冲净，用消毒纱布擦干备用2.体温计检查：体温计水银甩至35℃以下放入40℃水中，3min温“⊙”脉搏红色“●”心率红色“○”测量体温、脉搏、呼吸操作流程图备-10-项目值分5整洁5作程度5、秒表的完好性55口罩5备齐用物(体温计点数、甩表、检查、备秒表、纸、得体5555指、中指、无名指，部位正确5时间正确(测0.5min)55方法、时间准确(测0.5min)5555洗手记录5体温计消毒法、检查法(口述)每项1分)555分0-1.血压计、纸、笔、听.检查血压计是否完好2.卷袖路臂掌向上，肘部伸直内空气。使“0”点、肱动脉、上臂中部，下缘距肘窝2~cm入一指为宜帽高15~30mmHg(2~4Kpa)放气听音速为mmHg3kPa)/s，注意动脉搏动音消失与出现时汞柱所量血压操作流程图备-12-项目分分5整洁5作程度5、听诊器的完好性55口罩5备5体位正确(坐位、卧位)5带系袖带正确(输气管位于肘窝正中，袖带下缘距肘窝上2~3cm，平整)4插入一指为宜3合理3器6放听诊器部位正确6测量5放气平稳(水银徐徐落下)5放气空气59、整理衣袖、关心患者3计，血压计保管方法正确33、正确555分0-13-(一)工作目标(二)工作规范要点-14-(三)结果标准-15-洗手、戴口罩1.洗手、戴口罩1.治疗盘(棉签、安尔碘、酒精棉球、污物盘)治疗.检查物品名称、有效期1.检查无菌包名称、灭菌日.开包、解带，揭外、左、右、内角，用无菌钳(非无菌物不跨越无菌区)取一块无菌巾放入清洁干燥的治疗盘内，按原折痕回包注明开包时间(24h有.消毒瓶盖3.打开无菌棉球容器的罐盖(内面向上)，冲洗瓶口，从原处倒入无菌棉球容器(瓶签向手心)，4.再次消毒瓶盖5.注明无菌溶液开瓶时间(24h有不触及容器口缘及液面以上内壁.用：钳端向下1.捏住无菌巾一端两角外面2.使用无菌钳从无菌储物槽中去药碗一个放入无菌盘内(非无菌物不跨越无菌3.使用无菌镊从无菌棉球容器中取一个棉球放入无菌盘内的药碗中(非无菌物4.反折无菌巾边缘，外观整操作流程图备倒取无菌溶-16-无菌技术操作评分标准项目要求得分5帽整洁,仪表端庄5操作前，指甲剪短2，检查灭菌日期4宽敞2无菌操作条件(护士、物品、环境)2操作过程3夹取无菌物，用后即放回4每周消毒(每日消毒)3及标签2内角2无菌物不跨越无菌区222取无菌巾2两角外面，扇形折叠无菌面向上4理，不跨越无菌区22用放稳妥2托底部2区4周消毒22消毒瓶口(倒溶液前后)、开瓶塞方法正确2心，冲洗瓶口，从原处倒出312码、无破洞3方法正确，保持外面无菌43操作后5理环境，洗手5评价度5作过程无污染5-17-(一)工作目标(二)工作规范要点(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。(2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替(3)掌握手卫生的五个时刻：接触病人前；无菌操作前；接触体液(6)注意干手方式，防止再次污染。-18-(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科(4)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由(6)术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。(7)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定(三)结果标准cfucm-19-1.评估：洗手目的(五个时洗手池设备、肥皂或含杀菌成分的洗手液、擦手纸或毛巾或热气干手机、盛放擦手纸或毛1.评估：洗手目的(五个时洗手池设备、肥皂或含杀菌成分的洗手液、擦手纸或毛巾或热气干手机、盛放擦手纸或毛2.双手手心相互揉搓(双手合十搓心对手背，手指交叉，相互揉各搓五下)4.手心对手心，双手交叉沿指缝揉搓(十指交错搓五下)5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋6.一只手握住另一只手的拇指搓洗(双手交换，各搓五下)7.指尖摩擦掌心或一只手握住另一搓洗，双手交替备作流程图备流动水冲洗，避免污水溅湿工作服及周围环境；手不可再次头以擦手纸或毛巾擦干双手或在烘干双手毒操作流程图1.取适量(3ml)的速干手消钟保证手消毒剂完全覆盖直至手部干燥-20-标准项目分要求5整洁,仪表端庄5操作前222的4操作过程手5双手，取适量洗手液5法互揉搓心，双手交叉沿指缝揉搓使关节在另一手掌心旋转揉搓一只手的拇指搓洗心或一只手握住另一只手的手腕555纸或毛巾擦干双手或干手机烘干双手5价5、熟练，操作过程无污染55个时刻5毒评分标准项目分要求5整洁,仪表端庄5操作前222的4操作过程5取适量(3ml)的速干手消毒剂于掌心5法互揉搓心，双手交叉沿指缝揉搓使关节在另一手掌心旋转揉搓一只手的拇指搓洗心或一只手握住另一只手的手腕价5、熟练，操作过程无污染55消毒剂完全覆盖手部皮肤至手部干燥5个时刻-21-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-22-纸折(1)手持衣领，穿袖先左后右面部(2)扣领扣，避免袖口污染领口(3)扣袖扣(手已污染)(4)对齐叠紧两侧衣边腰下5cm，先拉左后拉右，扎腰带在(5)扣下摆扣，扣肩扣(衣袖.松腰带、于身前打一活结解袖扣脱衣袖内-23-项目要求512度和蔼可亲2操作前准备2过肘252222穿袖(一左、二右、三伸手)34342正确22334刷手消毒(范围、方法、时间、擦手)82422操作后55评价员安全，未发生交叉感染5无污染55分-24-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-25-2.评估：病情，一般情况，膀胱充盈2.评估：病情，一般情况，膀胱充盈4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩球，无菌弯盘、温开水1000ml (39℃~40℃)，一次性中单、10ml生理盐水、10ml针筒、便盆1.备齐用物到检查床边，关门窗，拉风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号盆4.外阴冲洗(外阴有炎症、无法自行5.打开导尿包，取出外消毒盘置病人倒出包内碘伏棉球于盘内，戴手套7.初次消毒外阴：中→左→右→(左棉球限用一次，消毒结束置消毒盘)9.打开内层包布：戴手套、铺洞巾，按操作顺序排列无菌用物(污物盘置近侧，消毒盘置远侧，碘伏棉球石蜡油棉球润滑尿管前端并置于弯11.左手分开并固定小阴唇，右手用镊13.嘱病人缓慢深呼吸，左手继续固定小阴唇，右手持尿管夹夹导尿管轻稳插入尿道4~6cm，见尿液流出后14.松开左手双指固定尿管，右手持针筒注入气囊约8~10ml生理盐水，导管已固定15.观察尿液色、质、量(尿储留者第备的能力。确记录尿液色、质、量-26-标准项目要求5整洁2213释2评估病人(病情，会阴部，排尿状态，心理2212212无菌操作条件(护士、物品、环境)2观察外阴部(皮肤、粘膜完整性)2→左→右)→分开大6包导尿包内层246中→左→右→中)(不可松手)8插管4~6cm，见尿液再进1cm442导尿毕拔管(需留置导尿者固定导尿管)22应2嘱咐导尿(或留置导尿)后注意点2清理用物2录2价6，符合无菌技术原则，动作熟66分-27-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-28-合作程度、患者鼻腔是否通合作程度、患者鼻腔是否通1.根据评估结果选择合适的.检查用物名称、有效期量备1.备齐用物到检查床边，关门。4.检查胃管是否在胃内。-29-项目要求符合要求2端庄2语言恰当15备口罩23法正确5胃内方法正确性状55流量5洗手555-30-(一)工作目标(二)工作规范要点冲(三)结果标准-31-备备2.评估(1)病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭是否有插胃管的经历(2)患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求(3)了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有向患者解释检查目的与内容，取得配合4.洗手、戴口罩.检查用物名称、有效期2.核对患者及腕带上姓名、床号、住院号插胃管：(1)胃管从鼻腔插至尾部(插入45~55cm)(2)清醒者头稍后仰，吞咽胃管，昏迷者插入咽喉处(14~16cm)，检查胃管是否在胃内：8.灌饲药液：每次量<200ml，温度38~40℃(间隔时间>2h，灌2.轻稳拔出胃管过咽喉处再快速拔出胃管置弯盘中擦净胶布痕迹-32-5整洁122备7口罩25备952洁鼻腔，备胶布221：1.清醒者头稍后仰→吞咽114~16cm托起病人头部再插6胃管插入胃内长度45~55cm5理7呼吸，暂停片刻再插346抽出胃液41现133管828确2单位整洁2当并记录4重、准确、安全5＜15min-33-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准。-34-2.评估：患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急2.评估：患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥.检查用物名称、有效期1.备齐用物到检查床边，关门窗，拉风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号40~60cm润滑肛管，排除管内空气和冷溶液，4.协助患者取左侧位，双腿屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿，铺治疗巾5.分开臀裂、露出肛门，嘱病人张口6.肛管插入直肠7~10cm8.溶液缓缓流入直肠、结肠(溶液流入受阻时，左右移动肛管或挤压肛9.患者有便意时嘱其深呼吸，适当放低灌肠筒(以减轻腹压)10.拔管：溶液将流完时夹住橡胶管，用卫生纸包住肛管拔出，放入弯盘内，擦净肛门，嘱病人平卧尽可能保留5~10min枕边留灌肠操作流程备备1.嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并.整理床单位-35-2.评估：患者的年龄、意识、情绪及2.评估：患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患1.甘油灌肠剂2支(220ml).检查用物名称、有效期3.冬天甘油灌肠剂需在40℃1.备齐用物到检查床边，关门窗，拉风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号3.协助患者取左侧位，双腿屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿，铺治疗巾4.取下包装帽盖，让少量药液流出滋5.分开臀裂、露出肛门，嘱病人张口力挤压容器，将甘油灌肠剂(2支)7.注完后，将注入管缓慢拔出，擦净生纸、信号灯开关放于病人枕边甘油灌肠剂操作流程备1.嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并.整理床单位定-36-留灌肠评分标准5整洁122备2嘱备溶液，注意温度，加强核对885344462压肛管4让病人张口呼吸，并降低灌肠筒4理捏紧或折叠肛管无回流4病人处222开门窗2，合理安置病人22排便情况228确、稳重、安全53-37-(一)工作目标(二)工作规范要点防。鼻黏膜的刺激和压迫.及时清理鼻腔分泌物,保证用氧效果。3.使用氧气时,应先调节流量后应用,停用时应先拔除鼻导管,再关闭杂质进入筒内,再灌入氧气时引起爆炸。响使用。(三)结果标准-38-4.4.洗手、戴口罩1.蒸馏水、吸氧装置、一次布.检查用物名称、有效期.关流量表开关作流程备备号选择、清洁鼻孔插入鼻腔长度(鼻尖至耳垂2/3)管至鼻腔固定鼻导管于鼻翼、面颊部%-80%.中度:50%-70%.重度:<50%-39-程度、程度、鼻腔情况，(口唇.血气饱和度)以及用氧环境4.洗手、带口罩的药杯、用氧记录单、笔.检查用物名称、有效期(1)开总开关冲气门后立即关(2)检查氧气压力：开总开关m开流量表(4)检查氧气流出是否通畅，(5)关流量表，备用4.氧气筒推至床旁选择、清洁鼻孔畅导管插入鼻腔长度(鼻尖至耳固定鼻导管于鼻翼、面颊部插鼻导管至鼻腔医嘱正确调节氧流量量钢瓶法吸氧操作流程备备(1)推至病室外卸表(2)关总开关，开流量表放余卸)-40-氧气吸入操作评分标准值5合要求55作程度及心理反应5准备514冲气门(在病室外装卸)243出是否通畅,有无漏气227安全用氧(漏气、明火、有污染)52吸氧25遵医嘱正确调节氧气流量(提问护士氧流量、氧浓正确4观4532止时间及吸氧时间，评估缺氧改善情况55理用物，执行签字5532-41-(一)工作目标。(二)工作规范要点(三)结果标准-42-.评估：一般情况，血糖情况4.洗手、戴口罩1..评估：一般情况，血糖情况4.洗手、戴口罩1.血糖仪(安装电池并设置密2.血糖试条(必须与血糖仪型号3.采血笔和采血针75%乙醇棉4.检查物品名称、有效期干燥扭开针头保护帽，轻拿下完毕)8.用力将笔头压在手指尖两侧操作流程备一致区4.持续约20~40s(根据不同的机试结果关机.洗手、记录-43-评分标准求554血糖仪(安装电池并设置密码)2血糖试条(必须与血糖仪型号相同)2采血针22骤44针，插入笔身的固定器中2帽，轻拿下2装采血笔4正确44球轻按伤口，以免感染2骤122显示密码消失后，将血滴在试条测试区(必须完全覆5果426222度55问腹血糖范围-44-(一)工作目标(二)工作规范要点前应当先测脉搏、心率、注意其(三)结果标准。-45-备备2.评估：患者病情、过敏史、用药史、不良反应史，如有疑问应核对无误后方可做好解释以取得配合4.三擦(盘、台、车)洗手.服药本、小药本温开水4.药物检查(七对)2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号3.发药，待患者服下后再核对了解药物性4.助危重病人服药再次核对.洗手、记录-46-分求5整洁1227全223药，取药方法正确54摆药过程应严格执行“三查七对”5发药4药病人姓名及药物664故不能及时服药时做好交班4495理方法正确，注意用药后反应4度5确、稳重、安全3原则2分分-47-(一)工作目标。(二)工作规范要点1.对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。(三)结果标准。-48-备备密闭式静脉输液操作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩砂轮、针筒、输液架、止血带、药液(核对标配伍禁忌、药液有无变质).检查用物名称、有效期乙醇消毒、加药(双人核对)人床边4.备齐用物到检查床边核对患者腕带上姓名、床号、住院号排尽输液器内空气由下而上、由远而近选择静脉8.扎止血带(穿刺点上方6cm)，握拳11.绷紧皮肤进针，与皮肤表面成20°~30°角，许14.调节滴速(根据病情、年龄、药物性质调节速液速度)，在注射单上写上输液开始时间及滴速.正确处理用物洗手、记录-49-静脉输液操作评分标准项目要求5整洁122212评估病人(病情，静脉条件，心理合作程度)3221开铝盖，常规消毒瓶盖3加药(抽吸方法正确)4输液管和通气针头同时插入瓶塞(至针头根部)2113备胶布(4~5条)或无菌敷贴1排气(一次成功)6扎止血带2进针4针(见回血)、松拳、松调节器34424操作后8舒适2222价2操作6通2理论分-50-(一)工作目标3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。(二)工作规范要点(三)结果标准：-51-备备静脉输血法操作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.洗手、戴口罩.取血液：(1)配血合格后必须由医护人员带好病历、取血单到血库取血。(2)取血者必须与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果、保回。(3)领取出的血液不可退还血库。⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦查床边：(三查九对)(1)九对：患者腕带上姓名、床号、住院号、科室、床号、血型(RH)、血的种类及剂量、交叉配血试验、血袋号。(2)三查：输血装置、血液质量、血袋的有效期(3)确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血。插入贮血袋0-40gtt/分，观.正确处理用物洗手、记录-52-静脉输血操作评分标准项目55者病情、输血史及合作程度5血管情况55戴口罩、备齐用物，放置合理5中血55血护士与发血者双人核对1.配血报告单(各项信52.血袋标签(各项信息)5血液性质5血52.血袋标签(各项信息)5血液性质5：血型检验报告单5配血报告单上签字5至病人床旁核对姓名及血型(双人)5正确5555、无菌、按要求核对5555-53-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-54-备备静脉留置针操作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩砂轮、针筒、输液架、止血带、药液(核对标配伍禁忌、药液有无变质)检查用物名称、有效期乙醇消毒、加药(双人核对)床边4.核对患者腕带上姓名、床号、住院号6.扎止血带(穿刺点上方6cm)，握拳8.再次核对，绷紧皮肤，夹紧双翼以15~30°直刺静脉，缓慢进针，见回血后放低角度(5~cm软管全部送入血管右手拔出针芯12.打开调速器。U型固定(无张力黏贴，从中间况，全身反应.正确处理用物洗手、记录-55-静脉留置针操作评分标准准备421、塑料小枕袋、等渗盐水或稀释肝素液1穿刺前7插输液管41m3置针237.扎止血带(扎止血带适宜，方向正确)18.酒精脱碘，准备无菌透明敷料(脱碘完全)1穿刺时外)拇指和无名指85拳28.固定5期2穿刺后42意事项(输液期间可适度活动；洗澡时防22评估66-56-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-57-备备静脉采血操作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩真空采血针、止血带.检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号选舒适体位，充盈清晰静脉，由远心端起始4.扎止血带(穿刺点上方6cm)6.再次核对，绷紧皮肤进针，与皮肤表面成20°~30°角，见有回血再进针少许止血带、松拳，快速拔针，后按压.正确处理用物洗手、记录-58-静脉采血操作评分标准项目要求555者血管的情况。是否符合采血条件55罩备齐用物，放置合理55555程遵循无菌原则、一针见血5正确选择血管(建议使用真空采血管)5确5止血带、嘱患者松拳、拔针55对、安置病人5况5项55结束洗手、签字5、无菌5正确、及时送验555本前后为患者做哪些指导？-59-(一)工作目标，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点况。6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射(三)结果标准-60-备备静脉注射操作流程图排尿13.三擦(盘、台、车)药液有无变质).检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号选舒适体位，充盈清晰静脉，由远心端起始4.扎止血带(穿刺点上方6cm)6.再次核对，绷紧皮肤进针，与皮肤表面成20°~30°角，见有回血再进针少许，固定针栓松止血带、松拳，缓慢推注.正确处理用物洗手、记录-61-静脉注射操作评分标准项目要求5整洁122822223消毒安瓶(两次消毒)252核对(7项)，确认病人，解释4，垫枕244常规消毒皮肤(范围、方法)4358毕以干棉签按压穿刺点迅速拔针42密切观察用药后反应(局部、全身)25合理安置病人22155理论分-62-(一)工作目标(二)工作规范要点部折断。(三)结果标准-63-备备肌内、皮下注射操作流程图况做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩药液有无变质).检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号10.按压针眼拔针(用干棉签按压).正确处理用物洗手、记录-64-肌内、皮下注射操作评分标准项目要求5整洁122评估体状况,解释目的,取得合作55212菌盘4(双人)22方法正确(安瓶、密封瓶)2污染、剂量正确422位正确、舒适、注意保暖2正确选择注射部位(具体指出两种方法)8症、硬结、疤痕等14445回血、注射速度适宜45523价2操作6通2射目的、注意事项分-65-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-66-备备操作流程图况做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩药液有无变质).检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号选舒适体位，观察反应知护士.正确处理用物洗手、记录-67-5整洁122备2备齐用物(注射盘、药物，另备肾上腺素1支)核对5铺无菌盘(铺无菌巾或无菌纱布)33正确3备922222523及时联系3确421、准确、稳重、安全、无菌概念强55-68-(一)工作目标(二)工作规范要点青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及(三)结果标准-69-备备物理降温操作流程图、配合程度、有无酒精过敏史做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩1.治疗盘、25%~35%乙醇、热水袋、冰袋等.检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号选舒适体位，冰袋置头部，热水袋置足底(1)上肢肢→脱衣→各擦3min(2)颈外侧→上臂外侧→手背(3)侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌(5)下肢→脱裤→各擦3min(6)髂骨→大腿内侧→足背(7)腹股沟→大腿内侧→内踝(8)股下→大腿后侧→腘窝→足跟.正确处理用物洗手、记录绘制体温单-70-评分标准5整洁122备92432444位、顺序正确，无遗漏8424830分钟)绘制5袋、冰袋时间恰当36舒适2225、稳重3原则2-71-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-72-备备成人经鼻、口腔吸痰法操作流程图程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的和粘稠度做好解释以取得配合4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩理盐水等2.吸引器→接电源→检查吸引器性能检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号选舒适体位，患者头转向操作者4.插管→湿润导管，试吸→插管(鼻、口)→咽喉5.右手持钳，将官插入(左手指压紧管壁避免产.正确处理用物洗手、记录绘制体温单-73-经口鼻吸痰评分标准555吸氧情况检查吸引器的性能55罩备齐用物，放置合理5555保持吸痰管通畅(试吸)5管的方法正确555再鼻腔)555变化及痰液情况555脱口罩、处理用物方法正确5等5555-74-气管插管/气管切开吸痰法(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-75-血压，神志，面色，病情，呼吸状态，况4.三擦(盘、台、车)洗手、带口罩血压，神志，面色，病情，呼吸状态，况4.三擦(盘、台、车)洗手、带口罩1.无菌治疗盘：吸痰管、无菌纱布罐、注射器抽套、无菌持物钳、蒸馏水罐、冷开水罐、感染2.检查吸引器是否完好，有效期1.吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征的变化情况对称病情，痰液的颜色、性质、成人经气管插管/气管切开吸痰法操作流程图备2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号3.将呼吸机的氧浓度调至100％，给予患症4.接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力(成人为150~200mmHg、mHgkPa7.打开蒸馏水罐盖，撕开吸痰管外包装前8.非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌方纱上。试吸，用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转吸引，避免在气管内上下提插。必要时，反复吸(间隔3~5min)，但连续吸痰不得超过3次9.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患后再将氧浓度调至原来水平10.冲洗吸痰管和负压吸引管，如果再次吸新更换吸痰管-76-成人经气管插管/气管切开吸痰操作评分标准项目要求555器性能，呼吸机参数设定情况55口罩55间正确555通常并湿润前端5松解呼吸机与气管插管/气管切开的管道方法正确5深度适宜55引管路的清洁5命体征、血氧饱和度、痰液情况5吸痰结束后予纯氧，时间、浓度正确，并调至原5555痰时间、痰量、性状、呼吸、生命体征等正确55问55-77-1-23经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术(一)工作目标(二)工作规范要点C(三)结果标准-78-备位，正确处备位，正确处物.洗手、记录片确定导管2.评估做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩CC.检查用物名称、有效期住院号.患者取合适的体位、松床尾静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋上下10cm两侧6.预冲导管，润滑亲水性导丝(准备肝素帽、抽吸生理盐水)。管，一旦有回血立即放低穿刺角度，继续推进1~2mm，鞘管的尖端也处于静l-79-项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备核对核对医嘱3评估询问、了解患者的身体状况、出凝血情况；评估患者局部皮肤组织及血管情况；是否签署知情同意书6用物准备用物准确齐全，检查名称、有效期6操作中核对0核对患者腕带上姓名、床号、住院号4体位患者取合适的体位、松床尾2测量定位定位准确4建立无菌区①打开PICC无菌包，带手套。②应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。③将第一块治疗巾垫在患者手臂下。4消毒穿刺点①按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10cm两侧至臂缘。②先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。③穿无菌手术衣，更换手套。④铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区4穿刺预冲导管，扎止血带4穿刺进针角度约为15~30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。4从导引套管内取出穿刺针：①松开止血带。②左手食指固定导入鞘避免移位。③中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。④从导入鞘管中抽出穿刺针。4置入PICC导管将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢4退出导引套管①当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。②指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。4撤出导引钢丝一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。4封管①用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。②用生理盐水正压封管。4①将体外导管放置呈“s”状弯曲。②在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。③覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。④在衬纸上标明穿刺的日期。4操作后安置病人协助穿衣，整理床单位2健康指导告知患者置管后的注意事项6处理用物正确处理用物2评价护理效果5患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意2护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3理论PICC操作的目的和注意事项总分-80-备备或回缩。2.做好解释以取得配合，嘱患者排尿3.三擦(盘、台、车)4.洗手、戴口罩1.敷料包(换药碗、酒精棉球、新洁尔灭酊、棉签)无透明敷贴、脱敏胶带、.检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号患者取合适的体位、松床尾4.打开敷料包：患者手臂下垫治疗巾5.撕除旧贴膜、观察穿刺点：撕贴膜时应注意由下往上将导管带出体外再次手卫生，戴无菌手套皮肤消毒应由内向外作螺旋式消毒。消毒范围达直径迹时用力适中，避免损伤导管)胶带再固定圆盘(注意：勿直接将脱敏胶带固定于导管上，避免撕除胶带时损伤导管；透明贴膜中央应正膜，并轻捏贴膜下导管接头突出部位，使透明贴膜与头充分粘合)①用生理盐水注射器抽吸回血，并注入20ml.正确处理用物洗手、记录-81-项目总分要求标准分得分素质要求5整洁221操作前准备评估20评估患者(穿刺点周围皮肤有无发红、肿有无滑出或回缩)8环境4用物准备棉签)无菌手套、消毒纱布、肝素帽、透器8操作步骤核对45上姓名、床号、住院号5体位舒适体位5打开敷料包5撕贴膜旧贴膜、观察穿刺点：撕贴膜时应注5消毒无菌手套5消毒用新洁尔灭酊棉签以PICC穿刺点为中心消毒，皮肤消毒应由内向外作螺旋式消毒寸(注意清除导管和接头处脱敏胶带痕迹导管固定先将圆盘固定，然后后用透换55操作后置舒适体位2自我护理42录2评价52范、安全，未给患者造成不必要的3-82-(一)工作目标(二)工作规范要点更换电极片和电极片位，避免电极脱位以及导线打折(三)结果标准2.护士操作规范。-83-备备心电监测操作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.洗手、戴口罩电监护仪(导线、时间、设置)2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号患者取合适的体位、松床尾4.连接监护仪电源7.正确放置红外线探头固定在患者指(趾)端各种参数.正确处理用物洗手、记录-84-监测操作评分标准5符合要求2端庄2语言恰当1备44备、电极片、乙醇棉球、弯盘、别6心电监护仪(导线、时间、设置)63境、保护隐私、注意保暖4适的体位、松床尾3仪仪电源325安放电极(位置正确)正确放置红外线探头固定在患者指(趾)端53时，核对日期与时间3节各种参数25时52不能放置于监护仪上255-85-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-86-备备作流程图做好解释以取得配合，嘱患者排尿4.三擦(盘、台、车)洗手、戴口罩架2.合适的注射器(20ml或50ml)及延长管泵(导线、时间、设置)2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号患者取合适的体位、松床尾4.调节微量泵：(1)将注射器与延长管连接(2)注射器与微量泵卡好(3)打开微量泵开关(4)设置流量(ml/h),范围0.1~99.9ml/h(5)必要时设置输入总量限制(6)按开始键启动输液泵警：管路堵塞(未开输液开关或血栓)，.正确处理用物洗手、记录-87-输液泵操作评分标准555部皮肤及血管情况55，戴口罩5嘱55输液治疗计划555液器/微量泵与注射器安装正确5器连接管气体排尽55ml)、流量(ml/h)5泵，启动运行5人输液后反应5取舒适体位，整理床单位555正确、节力5适反应555的目的？-88-2基础护理操作规程-1-1卧床病人更换床单(一)工作目标(二)工作规范要点6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措位。(三)结果标准。-89-备备失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方功能是否完好.做好解释以取得配合擦治疗车4.洗手、戴口罩.检查被服有无破损、污渍2.移床旁桌椅，将清洁被服按顺序放于床尾椅铺床单：(1)松开床尾盖被，助病人侧卧在床的一边(2)松开近侧各层被单，将中单卷入病人身下(3)扫净橡胶中单，搭于病人身上(4)再将大单中线和床中线对齐，平塞于病人身于床垫下(5)助病人侧卧于已铺好的一边(转至对侧)单、中单置污衣袋内，助病人仰卧4.套被套：(1)将棉胎从污染被套内脱出，铺在污染被套上(2)将被套(反面)平放于棉胎上(3)从被套开口处上翻套住棉胎(4)将污染套撤去，放在污衣袋内头取出更换枕套，拍松，置病人头下桌椅放回原处2.洗手-90-5整洁122备8233盖被2正确242大单放置正确(正反面、位置)42624人224床沿4244套521262226、稳重33-91-用床(一)工作目标整洁，准备迎接新患者。(二)工作规范要点一。(三)结果标准-92-备备.擦治疗车洗手、带口罩.检查被服有无破损、污渍3.移床旁椅至床尾15cm，将清洁被服按顺序放4.翻床垫：上缘紧靠床头、铺床褥于床上铺床单(1)正面向上，中线正(2)先铺床头，再铺床尾，将中部大单塞予床垫下套被套(1)正面向上，中线正，上缘平床头(2)棉胎呈“S”形塞于被套内，头端不虚边(3)内外整齐无皱褶(4)折成被筒与床沿齐，床尾塞于床垫下套枕套，四角充实平紧(2)拍松枕芯，平放于床头，开口背门2.洗手-93-项目要求素质要求5服装整洁、符合要求2仪表大方、举止端庄2态度和蔼、语言恰当1操作前准备洗手、戴口罩2备齐用物(少一样，扣1分。未检查，一处扣1分)3评估床、床单、床垫等2各单折叠整齐、按顺序摆放于床尾(顺序放错，扣2分)22操作过程铺大单24翻床垫,靠床头2大单放置正确，正面向上(字颠倒扣1分)4铺大单中线正(偏3公分或一头不正，扣3分，偏5公6包紧床头、床尾(每处2分)4折角手法正确，角平紧,成斜或直角(每个角与手法各28套被套27中线正(中线偏离＜5cm扣2分，＞5cm扣3分)5头端平床头2头端不虚边、不卷边4被套内面与外面平整(各3分)、无皱褶(2分)8棉被折成被筒，两边与床沿平齐(每边各2分)5棉被尾平整塞入垫下3枕套6套法正确、角充实(2分)、平紧3拍松枕芯、开口背门、平放床头3操作后7桌、椅放回原处(顺序颠倒扣1分)3床单位整齐、划一3洗手、脱口罩1熟练程度操作时间＜5min(时间超过30s扣1分，超过8min全扣)6动作轻巧、准确、稳重、注意节力原则(每项1分)4操作总分90理论总分目的，注意事项总分-94-醉床(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准。-95-备备流程图.擦治疗车洗手、带口罩等.检查被服有无破损、污渍3.移床旁椅至床尾15cm，将清洁被服按顺序放4.翻床垫：上缘紧靠床头、铺床褥于床上铺床单(1)正面向上，中线正(2)先铺床头(要求与备用床相同)(3)再铺中单，距床头45~50cm(4)中单多余部分塞床垫下(5)铺床尾床单(6)转至对侧，同法铺好套被套(1)正面向上，中线正，上缘平床头(2)棉胎呈“S”形塞于被套内，头端不虚边(3)内外整齐无皱褶(4)被套两侧和下端向内折叠，开口向门套枕套，四角充实平紧(2)拍松枕芯，平放于床头，开口背门2.洗手-96-项目总分要求标准素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2态度和蔼可亲1操作前准备洗手，戴口罩2备齐用物(少一扣1分，未检查一处扣1分)4折叠整齐，按顺序摆放于床尾(顺序错扣2分)22操作过程铺大单262大单放置正确，正面向上2中线正4包紧床头、床尾4折角手法正确，角平紧成斜角8中单铺法正确(平、正、紧)6套被套28中线正4头端距床头15cm2头端不虚边2无皱褶6折成被筒，两侧与床沿齐4床尾整齐2棉被折成被筒，两边与床沿平齐4盖被三折于床边(2分)，开口向门(2分)4套枕套6套法正确、角充实、平紧2枕芯拍松1开口背门，横竖于床头3操作后处理6桌椅放回原处，椅放于接受病人对侧床尾(2)3备齐抢救物品，放置合理3熟练程度9全扣)5动作轻巧、准确、稳重、注意节力4操作总分90理论总分目的，注意事项，全麻护理盘用物总分-97-部清洁和梳头(一)工作目标(二)工作规范要点洁和梳头的时间。(三)结果标准。-98-(一)工作目标(二)工作规范要点开口器从臼齿处放入。(三)结果标准-99-备备力.洗手、戴口罩舌钳、棉签。.外用药：按需准备2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号4.治疗巾铺颌下及枕上，弯盘置口角旁(弯面向5.擦口唇、漱口(昏迷者禁漱口)用压舌板撑开面颊部，观察口腔有假牙者用纱布裹住取下擦洗顺序：口唇(漱口→观察口腔)→左外侧面 下内侧→右下咬合面→右面颊(C字形擦洗)→硬腭(Z字型)→舌面(Z字型)→口唇(漱.洗手、记录-100-项目要求5符合要求2端庄2语言恰当155备5口罩23操作过程备822颈下铺巾(1分)放弯盘(1分)4腔9擦口唇(1分)漱口(2分)3昏迷患者禁漱口(口述)1使用压舌板、张口器(1分)、观察口腔(2分)4有义齿取下(口述)1腔353(每处1分)者6分)4颊部2患62药22理5整理床单位、助患者躺卧舒适325555分-101-(一)工作目标(二)工作规范要点2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评(三)结果标准-102-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-103--6协助患者翻身及有效咳痰(一)工作目标(二)工作规范要点。(三)结果标准-104-助患者床上移动(一)工作目标(二)工作规范要点管、骨折和牵引等。管路。(三)结果标准-105-疮预防及护理(一)工作目标(二)工作规范要点、无菌技术、安全的原则。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。-106-备备压疮的预防护理操作流程图身、气垫减压等14.三擦(盘、台、车)1.50%乙醇、滑石粉、热水、棉圈、气圈、有条床.检查用物名称、有效期风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号松床尾，患者协助侧卧用湿热毛巾擦净局部皮肤每次3~5分钟，反复多次，按顺序进行。指腹以环状动作向外按摩。-107-疮的预防护理评分标准5整洁122备72563位处理恰当3法翻身方法正确(不拖、拉、推)6445法正确5法、顺序正确86全，做好交班和翻身记录26病人卧位舒适429、稳重5原则4-108-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-109-床上使用便器(一)工作目标(二)工作规范要点，。(三)结果标准-1留置尿管的护理(一)工作目标(二)工作规范要点防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。色、功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。护理。(三)结果标准擦浴(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-备备温水擦浴操作流程图当时间进行温水擦浴洗手、戴口罩2.测水温在38~41℃风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号脱近侧衣袖、松裤、松腹带近侧上肢、胸腹部穿近侧衣袖，侧卧部和背臀部、-温水擦浴操作评分标准5整洁12255备725操作过程532擦洗方法24水，水温适宜(50－52℃)，适时换水3擦洗部位、顺序正确(21)眼、额、面(鼻翼)、耳后至颌部、颈部(每项155对侧上肢、对侧手(胸腹部)、包腹带(每项1353643协助病人剪指甲、趾甲23整理床单位，病人清洁舒适，卧位正确(每项135255-更衣(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-洗头(一)工作目标(二)工作规范要点，选择合适的体位。患者需求。(三)结果标准-备备床上洗头操作流程图洗手、戴口罩马蹄形垫或脸盆内扣杯子(杯底垫小毛巾)，水温5℃，其他洗头用物风2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号取合适体位塞耳、盖眼-上洗头评分标准5整洁122备6口罩24门窗33沾湿6、顺序合理8病情2558病人清洁舒适249、安全54-指/趾甲护理(一)工作目标(二)工作规范要点.遵循标准预防、节力、安全的原则。甲的长度。者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心；对于指/趾甲(三)结果标准-管理(一)工作目标(二)工作规范要点。(三)结果标准-120-(一)工作目标(二)工作规范要点1.告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家2.评估患者病情、意识状态、约束部位皮肤色泽及血运情况，温度。7.详细记录使用约束的原因、方法、时间、约束带的数目，及约束(三)结果标准-121-备备运情况，温度及完整性。擦治疗车洗手、带口罩根据病情选择合适的约束器具备齐用物到床边0.操作前查对患者床号姓名，核对腕带暴露患者腕部使用肢体约束法，其它肢体指导患者家属正确处理用物4.洗手5.记录-122-项目要求标准得分51．评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位及完整性等2．评估需要使用保护具的种类和时间：向患者和家属方法，取得配合4．肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹松脱；将保护带系于两侧床缘对后为患者盖好被，整理床单位及用物束带使用的时间及观察情况55、安全性，征得2．告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束度、约束肢体末梢循时松解保证肢体处于功能位，活动度555-123-3专科护理操作规程(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准命体征、心理状态，尤其注意是否有命体征、心理状态，尤其注意是否有阴道灌洗的禁忌症，做好解释以取得3.三擦(盘、台、车)4.洗手、戴口罩钳(4把)、皂球(4个)、干纱球(2个)、碘伏纱球(2个)、1000mL，测试水温在38~42℃拉好幕帘或屏风者取膀胱截石位，，注意保暖)、(2)第二个皂球：擦洗阴阜、左侧大内上1/3及臀部、会阴污物桶(范围不可大于第一次，时间不小3.冲洗：试水温，消毒液冲洗外阴及大4.左手戴手套，将润滑的扩阴器轻轻放宫颈5.取第二把卵圆钳：第四个皂球擦阴道头，左手将窥阴器润滑后轻轻放入阴嘱患者哈气，冲洗阴道四壁至净(注尽7.第三把卵圆钳：夹干纱球吸干阴道积液8.第四把卵圆钳：夹碘伏纱球依次消毒宫颈、穹窿、阴道四壁(若为腹式全子宫手术要在宫颈、穹窿涂1%龙胆9.取出窥阴器，夹干纱球擦干外阴(手术当日，用碘伏纱球依擦洗顺序消毒备1.铺上无菌巾，协助穿裤协助患者下检查床，注意防整理用物-124--125-项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁1仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲2评估3了解患者病情、合作程度及心理反应3操作前准备洗手、戴口罩2配置溶液，测水温，挂冲洗筒3用物准备(测温计、长棉签、龙胆紫，脚套„)6操作过程病人准备9核对病人，做解释工作2胱，取膀胱截石位，脱去一侧裤腿，暴露外阴，臀下铺治疗巾，注意保暖4放置污物桶或便盆1正确钳夹皂球2外阴擦洗冲洗20第一只皂球5第二只皂球5第三只皂球5试温，消毒液冲洗(里→外→里)5阴道擦洗戴手套1窥阴器轻轻放入阴道2暴露宫颈2皂球擦洗穹窿、阴道四壁5阴道冲洗冲洗阴道四壁(注意穹窿)6冲尽液体，挂上橡皮管2下压窥阴器，流出阴道积液1干棉球擦干阴道积液1阴道消毒消毒宫颈、穹窿、阴道6宫颈、穹窿涂1％龙胆紫2取出窥阴器，干球擦干外阴2铺巾2铺上无菌巾，协助穿裤2操作后3整理用物，正确浸泡2洗手1评价7动作轻巧、正确、稳重，注意节力原则5治疗性沟通有效，满足患者身心需要2理论阴道擦洗的目的、注意事项，妇科术前健康宣教总得分-126-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准-127-备备2.评估：患者治疗情况、意识状态、生命态，有无坐浴的禁忌证3.告知坐浴目的、方法，以取得患者的配1.坐浴椅、已消毒的坐浴盆、药物、纱布水温计2.检查物品外观、名称、有效期。根据医嘱配制坐浴溶液或温开水。将坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴液温度以患者舒适为宜，一般为38~42℃、住院号.关门窗，拉好幕帘或屏风3.嘱患者将整个外阴部浸在药液或温开水中20~30min部换药-128-作流程评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁1仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲2操作前准备0核对医嘱了解患者病情、合作程度及心理反应5评估：患者治疗情况、意识状态、生命体征、心理状态，有无坐浴的禁忌证，坐浴以取得患者的配合，嘱其排空膀胱用物准备：坐浴椅、已消毒的坐浴盆、药物、纱布或干净小毛巾、水温计5检查物品外观、名称、有效期。根据医嘱配制坐浴溶液或温开水。将坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴液温度以患者舒适为宜，一般为38~42℃操作过程0核对患者及腕带上姓名、床号、住院号或屏风嘱患者将整个外阴部浸在药液或温开水中20~操作后5整理用物，洗手、记录5评价动作轻巧、正确、稳重，注意节力原则7治疗性沟通有效，满足患者身心需要8理论坐浴目的、注意事项，健康宣教总得分-129-(一)工作目标(二)工作规范要点(三)结果标准2.患者会阴清洁。-130-备备会阴擦洗操作流程图理的方法等3.擦(盘、车)4.洗手、戴口罩1.治疗盘内放复合碘纱球(必要时加温)、无菌巾、一酒精方纱.检查用物名称、有效期2.核对患者腕带上姓名、床号、住院号3.松床尾，协助患者取屈膝仰卧位，脱去对侧裤脚盖暴露外阴(注意保护隐私、保暖)4.臀下垫卫生巾或治疗巾5.按压子宫底，观察宫底高度、子宫收缩情况及膀胱(正中，分开小阴唇，在尿道口停留20秒后(2)对侧小阴唇、唇沟、大阴唇至会阴体(3)近侧小阴唇、唇沟、大阴唇至会阴体针脚(5)两侧大腿内侧上1/3(先对侧再近侧)两侧臀部、臀裂沟→肛门→弃钳m置尿管者更换尿袋；会阴水肿遵医嘱湿热卧位，以免恶露浸润伤2.并教会产妇正确使用月经垫，防止切口感染-131-擦洗评分标准要求求5整洁2215。53口罩2核对病人、做好解释工作、环境准备(关窗、拉幕帘)5人取屈膝仰卧位，脱去对侧裤脚盖于同侧大臀部垫治疗巾(注意病人隐私、保暖)。542使用卫生巾→穿裤→整理床单位(2分)45嘱会阴切开者应取伤口对侧卧位,以免教会产妇便后正确使用手纸及观察恶露(妇科根据疾病育)5会阴、伤口、尿管清洁(无血迹)541度55操作理论目的.会阴擦洗时注意事项-132-、腹围(一)工作目标估计胎儿体重。有可能通过及时治疗得到纠正。(二)工作规范要点孕妇隐私和保暖，测量数字要准确。(三)结果标准高度高度上2~3横指18(15.3~21.4)cm24(22.0~25.1)cm26(22.4~29.0)cm间29(25.3~32.0)cm32(29.8~34.5)cm间或略高33(30.0~35.3)cm-133-备备高、腹围流程图2.评估：妊娠周数，向孕妇解释检查目的检查床、皮尺1.备齐用物到孕妇床边，核对患者及腕带上姓名、床号、住院号。关门窗，拉好风2.协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，端置于子宫底部，右手将皮尺向下拉开至耻骨联合上缘中点，使皮尺紧贴于腹.准确、及时记录-134-量宫高、腹围评分标准5整洁221备4评估病人(妊娠周数，向孕妇解释检查目的与444稍分开，腹肌放松4高围后2自我监测4清理用物2录2333估医生6、腹围的目的、注意事项-135-(一)工作目标(二)工作规范要点垂腹，多见于经产妇)应考虑有骨盆狭窄的可能；若腹部宽，子宫横(三)结果标准-136-备备妊娠纹、手术斑痕和水肿3.嘱孕妇排空膀胱，向孕妇解释检查目的与内4.洗手号、住院号松宫底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部不规则体活动能被推动的.准确、及时记录-137-项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人(孕周，是否属于高危妊娠；腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术斑痕和水肿)向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境4核对核对孕妇及腕带上姓名、床号、住院号4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹肌放松4操作步骤第一步40检查者面向孕妇头部，两手置于宫底部，手摸宫底高度，了解子宫外形，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹在宫底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则大而软且形状略不规则第二步检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替。分辨胎背位置，平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背方向；凹凸不平的部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动第三步检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清是胎头或是胎臀；然后左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆，若已衔接，胎先露是不能被推动的第四步检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度操作后安置病人协助穿裤，置舒适体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据测量结果结合孕周正确判断，如有异常及时联系医生6理论四步触诊的目的、注意事项总分-138-(一)工作目标(二)工作规范要点5.操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。(三)结果标准-139-备备音听诊流程图1.评估：孕周，胎位、腹部形状；孕产史娠的情况2.向孕妇解释检查目的与内容，取得配合洗手仪.检查仪器是否呈备用状态2.核对患者及腕带上姓名、床号、住院号4.腹部四步触诊法确定胎位，靠近胎背上方的孕妇腹壁处听诊1~2分钟部位多在脐下正中或稍偏左、右；妊娠部位在脐左(右)下方。②臀先露：听诊部位在脐左(右)上方。③肩先露：周围.准确、及时记录-140-胎心音听诊评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人(孕周，胎位、腹部形状，孕产史及本次妊娠的情况)向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境4核对核对孕妇及腕带上姓名、床号、住院号4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴4操作步骤四步触诊40腹部四步触诊法确定胎位，靠近胎背上方的孕妇腹壁处听诊1~2分钟20听诊听诊部位：妊娠24周前，胎心音听诊部后，听诊部位为：①枕先露：听诊部位在脐左(右)下方。②臀先露：听诊部位在脐左(右)上方。③肩先露：听诊部位